腹腔镜胆总管探查术后Hem-o-lok闭合夹胆管移位4例分析

于志浩 仝小刚 刘力玮 刘东斌 王悦华 郑亚民

(首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053)

随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术中血管和胆管闭合夹的使用有效提高了手术效率，包括金属钛夹、非金属不可吸收闭合夹和可吸收闭合夹等。腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)或胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)术后钛夹迁移进入消化道、胆道、泌尿道的病例报道较多，金属闭合夹的使用逐渐减少[1～3]。非金属闭合夹Hem-o-lok(Weck Closure Systems)作为钛夹的替代物具有更好的安全性，其移位报道较少[4～8]。本文回顾性分析我院Hem-o-lok迁移进入胆管4例资料，结合文献对其发生机制、危害、治疗和预防进行总结。

1 临床资料

例1，男，72岁，右上腹痛伴发热、黄疸42小时2010年3月入院。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，血白细胞13.0×109/L[我院正常值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒细胞87%(我院正常值40%～75%)，直接胆红素76.88 μmol/L(我院正常值0～8.24 μmol/L)。B超、CT、MRCP显示胆囊结石、胆总管结石，考虑急性胆管炎、胆囊结石、胆总管结石，行LC、LCBDE、胆道镜取石、一期缝合术，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊血管，术后恢复良好。术后50个月再次出现腹痛、发热、黄疸，CT显示胆总管结石，胆管扩张。急诊开腹探查，见原来夹闭胆囊管的闭合夹缺失1枚(图1A)，切开胆总管行胆道镜探查，见腔内结石2枚(图1B)，中间夹有1枚Hem-o-lok(图1C)，取出后放置T管引流，并取出所有第一次手术使用的闭合夹，术后6周拔除T管。随访4年，无不适症状，复查CT胆管未见异常。

例2，女，62岁，右上腹痛伴发热24小时2013年8月入院。既往胆囊结石病史4年。右上腹压痛，血白细胞20.0×109/L，中性粒细胞86%，直接胆红素40.88 μmol/L。腹部超声、CT显示胆囊结石，肝外胆管扩张，胆总管结石。急诊行LC、LCBDE、胆道镜取石、一期缝合术，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管，1枚Hem-o-lok夹闭胆囊动脉。术后27个月再次因腹痛、发热入院，血淀粉酶286.20 mmol/L(我院正常值0～220 mmol/L)，血白细胞18.0×109/L，直接胆红素35.25 μmol/L。CT显示肝外胆管扩张，直径1.2 cm，有可疑结石(图2A)。行腹腔镜探查，见胆总管周围Hem-o-lok全部消失，胆管壁完整(图2B)。胆总管切开胆道镜探查，见胆总管远端2枚由Hem-o-lok形成的结石，用取石篮取除(图2C)，行LCBDE+T管引流，术后6周拔除T管。随访32个月，无不适症状，复查CT未见明显异常。

例3，女，64岁，反复右上腹痛4年，加重2个月2014年8月入院。CT提示左肝内胆管结石、肝左叶萎缩、胆囊结石、胆总管结石，行LC、左半肝切除、LCBDE、胆道镜取石、T管引流，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管，1枚Hem-o-lok夹闭胆囊动脉，术后6周拔出T管。术后28个月右上腹痛伴发热、黄疸，MRCP显示胆总管胰腺段结石，行ERCP，十二指肠镜下用取石篮从胆总管取出1枚Hem-o-lok(图3)。随访22个月，无不适症状，复查CT未见异常。

例4，男，82岁，反复右上腹痛2个月，加重伴发热、黄疸3天2015年7月住院。右上腹压痛，血白细胞17.0×109/L，直接胆红素33.78 μmol/L，中性粒细胞90%，腹部超声、CT、MRCP检查提示胆囊结石、胆总管多发结石。诊断急性胆管炎、胆总管结石、急性胆囊炎、胆囊结石，行LC、LCBDE、胆道镜探查，2枚Hem-o-lok夹闭胆囊管，1枚Hem-o-lok夹闭胆囊血管，取出胆总管结石3枚，行T管引流。术后2个月夹毕T管出现轻度上腹胀不适，不伴发热、恶心、呕吐，延长T管引流时间，术后12个月经T管胆道造影，胆总管远端类圆形占位(图4A)。经T管窦道用胆道镜探查胆总管，见1枚结石(图4B)和1枚Hem-o-lok(图4C)，用取石篮取出，拔出T管。随访4个月，无不适症状，复查CT未见异常。

2 讨论

回顾文献报道[4～10]，Hem-o-lok向胆道迁徙形成异物或诱发形成结石15例(表1)，首次手术为LC、LCBDE 13例，LC 2例，其中1例LC术中胆管损伤。9例为LC、LCBDE、T管引流，术后2～3个月拔出T管前经T管窦道胆道镜探查发现并取出移位的Hem-o-lok；4例LCBDE一期缝合和1例LC术后13～50个月出现腹痛、发热等胆总管梗阻、急性胆管炎症状后，确诊Hem-o-lok迁移移位进入胆道，再次手术胆管探查或内镜治疗取出移位的Hem-o-lok；1例LC术后4年因胆总管结石行内镜治疗，取出结石及Hem-o-lok。另外还有Hem-o-lok穿透胃壁或肠壁向胃肠道迁移，以及移位进入尿道或支气管的报道[11～15]。本组4例Hem-o-lok向胆管迁移，均为老年人，年龄62～82岁，首次手术均行LC、LCBDE，其中2例行T管引流，2例一期缝合。术后至Hem-o-lok迁移到胆管引起症状的时间为12～50个月。T管引流1例经T管胆道镜探查诊断Hem-o-lok移位胆管，1例拔出T管22个月出现胆管炎症状后诊断Hem-o-lok胆道移位；一期缝合2例在出现急性胆管炎、胆道梗阻表现后诊断Hem-o-lok胆道移位。4例均行胆总管探查，使用内镜或胆道镜取出移位的Hem-o-lok。

LC是胆囊结石、胆囊息肉外科治疗的金标准，LCBDE是治疗胆总管结石安全有效的方式，在临床广泛开展[16]。闭合夹夹闭胆囊管和胆囊血管操作方便、可靠。早期使用最多的是金属钛夹，但钛夹留置体内可能松动、脱落、移位，以及引起周围组织严重病理学改变。1999年，Hem-o-lok作为不可吸收的非金属闭合夹引入腹腔镜手术，显示出良好的闭合性、安全性。Hem-o-lok相比金属夹具有更好的人体组织相容性和耐受性，并对以后的CT和MRI检查影响更小。Hem-o-lok出现移位、脱落问题，给患者带来巨大的创伤和经济负担。

引起Hem-o-lok移位的具体机制不清。增加腹内压的运动可能会加速闭合夹迁移；还与夹闭位置不正确有关，闭合夹太过靠近胆管和胃肠壁可形成持续性挤压。使用夹子数量过多、术后发生胆漏、局部炎症感染等因素也可能在闭合夹迁移过程中发挥作用。

表1 Hem-o-lok移位胆总管的文献报道

图1 LCBDE术后50个月Hem-o-lok移位胆总管，开腹胆总管切开胆道镜取出：A.首次手术夹毕胆囊管的2枚Hem-o-lok仅剩余1枚；B.胆总管结石；C.移位至胆总管的Hem-o-lok 图2LCBDE术后27个月Hem-o-lok移位胆总管，腹腔镜胆总管切开胆道镜取出：A.增强CT显示胆总管增宽，可疑结石占位；B.腔镜下见胆总管壁完整，胆总管增粗，胆管壁水肿明显；C.胆道镜取出移位进胆总管内的Hem-o-lok 图3 LCBDE术后28个月Hem-o-lok移位胆总管，逆行经十二指肠乳头用内镜取出：A.经十二指肠乳头处取出胆总管内Hem-o-lok；B.Hem-o-lok经十二指肠镜取出，肠管壁完整；C.移位至胆总管内的Hem-o-lok 图4 LCBDE术后12个月Hem-o-lok移位胆总管，经T管窦道胆道镜取出：A.经T管胆道造影，胆总管远端类圆形占位；B.经T管窦道胆道镜探查胆总管，见胆总管内1枚结石；C.胆总管内1枚Hem-o-lok

Aminian等[4]2012年报道1例LC术中胆管损伤中转开腹手术，术中使用Hem-o-lok，术后4年发生胆管迁移，通过胆道镜取出。从既往研究看，LC术后非金属闭合夹迁移的报道很少，多数病例都有胆总管切开或胆管损伤。Liu等[5]报道1600例LC、LCBDE，术后经T管胆道镜探查，Hem-o-lok移位胆管的发生率为0.5%(8/1600)，认为在肝外胆管管壁完整的情况下，胆管有一定的张力和韧性，非金属闭合夹很少能突破正常管壁进入胆道内，另一方面，LCBDE相较LC局部组织炎症水肿病变可能更加严重。可见，相对LCBDE，LC使用Hem-o-lok更为安全。LCBDE术中使用Hem-o-lok发生移位的风险应当引起重视[17]。本组1例LCBDE术后50个月Hem-o-lok移位诱发形成结石并引起症状，可见LCBDE术后有必要长时间随访。

Hem-o-lok迁移进入肝外胆管会形成游离异物或诱发形成胆管结石，导致胆管炎或胆道梗阻，需要及时清除，通常使用胆道镜或内镜治疗。郝晓雯等[12]报道Hem-o-lok迁移穿透胃肠壁，建议应该切除并钳夹取出。一般情况下，闭合夹通过胃肠壁的过程非常缓慢，可以随诊观察Hem-o-lok完全进入肠道后随粪便排出体外，未见肠道出血、穿孔等严重并发症[7,18]。

为了减少Hem-o-lok迁移移位的风险，LCBDE术中需要注意选择胆囊管、胆囊血管的正确夹闭位置，适当远离胆总管，另外，在保证效果的前提下减少使用Hem-o-lok数量，并避免术后并发症。对老年患者使用可吸收线结扎或缝扎安全性会更好，但需要一定的学习训练，也会延长手术时间。

在LC、LCBDE术中使用Hem-o-lok闭合胆囊管或血管，存在术后Hem-o-lok迁移进入肝外胆管的风险，应当注意采取正确的操作技术，并在必要时选择合适的替代材料。