3种术式治疗上尿路结石的疗效对比*

黄新凯 赖海标 钟 喨 黄智峰

(广州中医药大学附属中山中医院泌尿外科，中山 528400)

上尿路结石是泌尿外科的常见病，随着微创技术的不断改良，处理上尿路结石的术式越来越多，术式选择是一个挑战。孙氏镜、超细经皮肾镜取石术(super-mini-PCNL，SMP)、硕通镜碎石术均为我国首创的处理上尿路结石的微创技术[1～3]。我院2019年成为中国泌尿系结石联盟珠江西岸防治中心，在众多自主技术方面积累了一些经验，本文回顾性分析我科2019年1～9月3种术式治疗120例上尿路结石的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组120例，男63例，女57例。年龄16～88岁，(39.7±21.3)岁。肾绞痛56例，尿频15例,尿急9例，尿痛5例，血尿24例，小便有砂石11例。B超、CT检查证实结石。肾结石59例，输尿管上段结石61例。结石大小1.0～2.0 cm，(1.35±0.62)cm。除外合并心肺等重大脏器疾病、严重肝肾功能不全、精神病史无法配合治疗、严重糖尿病、泌尿系结构畸形、膀胱过度活动症、对所使用药物过敏和妊娠哺乳期患者。术者根据患者手术意愿和手术熟练程度选择术式，3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：①符合输尿管上段或肾结石的诊断标准，直径1.0～2.0 cm；②无明显感染指征；③尿液分析白细胞<5个/μl；④年龄2～85岁；⑤同意并能接受治疗、观察和各项检查者。

1.2 方法

1.2.1 孙氏镜组 全麻，一期碎石。术前不预置双J管。取截石位，孙氏镜[杭州好克光电仪器有限公司，输尿管肾镜SN-V型，批文号：国食药监械(准)字2014第3220531号]直视下进入输尿管，探查至输尿管上段或肾盂位置，置入220 μm钬激光光纤，再将硬性外鞘退出15 cm，镜体末端上下可弯，上弯180°，下弯260°，探查结石，击碎并粉末化，不使用套石篮。碎石完毕缓慢退出镜体，边退边探查肾盂及输尿管黏膜损伤情况。术后留置F5双J管，不留置尿管。

1.2.2 SMP组 全麻，一期碎石。先取截石位，膀胱镜直视下经尿道患侧输尿管逆行留置 F5输尿管导管，再将患者改取俯卧位，彩超定位引导下，采用16G穿刺针对目标肾盏穹隆部进行穿刺。如见尿液顺利流出表明肾盏穿刺成功，留置斑马导丝。将穿刺点延伸至约3 mm切口，沿导丝置入F13Y型外鞘，连接负压吸引，置入超细肾镜(杭州好克光电仪器有限公司，超细肾镜YS261，批文号：国食药监械(准)字2010第3220207号]探查结石，500 μm Ho: YAG激光(上海瑞柯恩激光技术有限公司，SRM-H3B，批文号：沪食药监械生产许20061481号)击碎结石，负压吸出。术后留置F5输尿管导管引出体外与尿管相接。术后72 h复查CT，拔除尿管及输尿管导管。

1.2.3 硕通镜组 全麻，一期碎石。术前不预置双J管。取截石位，将硕通组合镜(江门市硕通医疗器械科技有限公司，组合式硬管镜 PT-P，批文号：粤食药监械(准)字2014第2220091号]F7.5/F11.5标准镜和 F11.5/13.5硬性输尿管通道鞘连接组合好，直视下探查至输尿管上段或肾盂位置，将标准镜退出，留置硬性外鞘。将负压吸引器连接于硬性外鞘末端，在置入碎石镜的同时将220 μm Ho：YAG钬激光光纤[上海瑞柯恩激光技术有限公司, 批文号：国食药监械(准)字2013第3240216号]置入，击碎结石，通过负压吸引器吸出结石。碎石镜退出，标准镜置入，将硬性外鞘和标准镜组合缓慢退出，边退边观察肾盂及输尿管黏膜受损情况。术后留置F5双J管，不留置尿管。

1.3 观察指标

手术时间(从镜体进入体内开始至镜体最后退出体内的时间)、一期碎石成功率(镜体顺利到达目标盏，将结石击碎至<3 mm为成功[4])、术中出血量(按术后血红蛋白下降水平计算[5])、术后住院时间(出院标准：神志清，生命体征平稳，生化、血常规、尿液分析指标平稳)、疼痛视觉模拟评分(VAS[6]：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分：中疼痛；7～10分：重度疼痛)、住院费用(包括二期手术费用及术后2周后拔除双J管费用)、手术并发症[包括感染发热(T>37.0 °C)、黏膜损伤(输尿管镜下见输尿管黏膜穿孔、缺损、或套脱)[7]、尿漏(CT诊断尿液外渗至集合系统外)[8]、肾周血肿(CT示肾周新月形高密度影)[9]]、术后3个月结石清除率(复查CT，结石≥3 mm为结石残留)。

1.4 统计学处理

2 结果

手术时间、出血量、术后住院时间、术后6 h疼痛VAS评分，孙氏镜组与硕通镜组有明显优势(P<0.05)；SMP组一期碎石成功率更有优势(P<0.05)；在住院费用方面，孙氏镜组更有优势(P<0.05)。术后3个月结石清除率孙氏镜组82.5%，SMP组97.5%，硕通镜组92.5%，3组术后3个月结石清除率差异无显著性(P>0.05)，见表2。

孙氏镜组术后发热患者明显多于SMP组、硕通镜组(P<0.05)；SMP组术后出现肾周血肿7例，但与孙氏镜组、硕通镜组比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。发热13例通过抗感染处理，均恢复良好，无一病例出现尿源性脓毒血症。6例输尿管黏膜损伤，通过置入双J管，4周后均能自行修复，无需手术修补。12例肾周血肿厚度均≤2 cm，可自行吸收，未行动脉栓塞术。3组均未发生术后尿漏。

随访113例，失访7例(孙氏镜组失访3例，硕通镜组失访4例，SMP 组无失访)，总随访率94.2%。随访1～6个月，(3.9±1.6)月。孙氏镜组2例拔管后，结石排出过程导致输尿管梗阻，需再次行手术治疗；硕通镜组、SMP组6个月内无再次手术病例。均无延迟出血、输尿管狭窄、脓毒血症等严重并发症发生。

表3 3组并发症发生比较(n=40)

3 讨论

尿石症是泌尿系统常见病[10]，广东是全国尿石症最高发地区，患病率高达11.63%[11]。随着医疗技术的进步，更微创、恢复更快、并发症更少、费用更低的术式一直泌尿外科医师的追求。孙氏镜、SMP、硕通镜碎石术都是我国首创的碎石术式，近几年在国内陆续有中心开展，各有优缺点[1～3]。对这些术式进行一个比较系统的对比，明确适应范围，避免并发症很有必要。

孙氏镜是我国孙颖浩院士团队研制出的末段可弯输尿管肾镜，开创性地将末段可弯曲的硬镜与具有伸缩性的外鞘结合在一起，使该镜同时具备输尿管硬镜和软镜的功能，而且镜体纤细、视野清楚、具有强大双向弯曲能力及同轴转向能力，是世界首款软、硬一体的输尿管肾镜[12]。该手术采用软硬兼施的方法，学习曲线短、操作简单、安全、维修方便。

曾国华等[13]在国内首次报道Micro-PCNL的使用体会，并逐步发展成Y型外鞘结合负压吸引的超细通道经皮肾镜碎石术。SMP属于一种改良式的经皮肾镜碎石术14]。2014版中国泌尿外科疾病诊断及治疗指南推荐经皮肾镜取石术是≥2 cm结石的首选术式[15]。但是传统 PCNL的取石通道主要有F16～F18微通道、F20～F22标准通道、F24～F26大通道。通道大小与出血等并发症相关[16]。与传统的PCNL相比，SMP通道仅为F10～F13，能明显降低出血等并发症的发生率，适合处理≤2 cm结石，并且能精准穿刺，结合负压吸引等创新，术后不留置肾造瘘管及双J管，真正开拓经皮肾镜无管化时代[17]。

硕通组合镜碎石术最早由王树声等[18]报道，是将标准镜和碎石镜组合后以硬镜方式经自然通道进入输尿管，优势是自带可控负压吸引器，术者可通过控制负压阀门来尽可能控制肾盂内压力并将结石粉末化后吸出，避免尿源性脓毒血症发生及减少自主排石的过程。

本研究结果显示3种术式各有特点。①在手术时间方面，因为孙氏镜、硕通镜经自然通道原因，减少重新摆体位及肾穿刺的步骤，有明显的优势，孙氏镜组时间为(45.8±13.3)min，硕通镜组(50.1±12.8)min，明显短于SMP组(106.1±20.1)min(P<0.05)。②在一期碎石成功率方面，孙氏镜组、硕通镜组都是经自然通道进入输尿管，如果出现输尿管狭窄的情况，将限制其一期成功率。孙氏镜的镜体宽度为F13，硕通镜镜体是F13.5，孙氏镜组成功31例(成功率77.5%)，硕通镜组成功30例(成功率75.0%)，明显低于SMP组97.5%(P<0.05)，SMP组1例因出血暂停手术。③出血量方面，因SMP组是人工创建经皮肾通道，尽管已经是超细通道，只有F13，但出血仍不可避免，比经自然通道的孙氏镜组和硕通镜组出血明显增多(P<0.05)。④术后住院时间，因SMP组未留置双J管，为避免术后输尿管水肿，输尿管导管、尿管在术后72 h拔除[19]，孙氏镜组、硕通镜组无需留置尿管，所以SMP组住院时间最长，差异有显著性(P<0.05)。SMP组有另外一个方面的优势，因为无需留置双J管，拔除尿管时输尿管导管一起拔除，所以免除再次返院拔除双J管的过程。⑤疼痛程度SMP组明显更高，因为留置尿管及人为创建经皮肾通道，切口的疼痛及引流管的刺激，增加不适，达到(4.1±1.7)分。⑥住院费用我们按本次住院费用、二期手术及拔除双J管总费用来算。孙氏镜组费用最低，即便是一期成功率没有SMP组高，但是孙氏镜没有一次性外鞘的消耗，没有彩超一次性穿刺架的消耗，没有负压吸引器的消耗，并且住院时间短；硕通镜组费用也比孙氏镜组明显高，因为硕通镜本身无具备软镜功能，如果结石回退至肾内，需配合软镜一起使用，这个是一个高消耗费用，输尿管软镜的使用寿命一般是50～60次，并且维修费用高昂[20]。所以在费用方面，孙氏镜组优势明显，为(1.1±0.4)万元，明显低于另外2组(1.8±1.3)、(1.6±0.5)万元(P<0.05)。⑦孙氏镜组主动排石，SMP组、硕通镜组是术中负压吸出，所以在结石清除率方面，孙氏镜组低于其他2组，高小峰等[21]报道1个月后88.9%，考虑可能与结石位置选择及术中结石粉碎程度相关。术后我们常规复查CT检查结石清除率，无残留结石或残留结石直径≤2 mm且无临床症状定义为结石清除[22]。孙氏镜组结石清除率82.5%，低于SMP组97.5%、硕通镜组92.5%，但差异无显著性(P>0.05)。⑧手术并发症方面，孙氏镜组发热患者较多，可能与无术中结合负压吸引有关，因为负压吸引可以减轻肾盂压力，减少尿源性脓毒血症的发生[23]。SMP组肾周血肿发生率较高，由于人为创建经皮肾通道，对肾组织有损伤，但是我们考虑SMP组肾周血肿可能合并有术中渗出液，因为经皮肾镜术中灌流会导致灌洗液外渗，但是血肿厚度均≤2 cm，可自行吸收，无需动脉栓塞术。

孙氏镜组患者发热明显偏高，孙氏镜手术时无连接负压吸引，并且孙氏镜镜体设计回流出水孔较小，SN-V、SN-V1、SN-V2代孙氏镜尚未有输尿管软镜外鞘配套，无法增加灌洗液回流，导致手术时肾盂压力偏高，肾盂压力超过30 mm Hg时就会出现肾实质返流，出现感染。术前有感染患者，建议提前2周置入双J管引流，待感染控制良好，行二期手术。在黏膜损伤方面，3组差别不大，均有少数病例出现黏膜损伤，孙氏镜、硕通镜镜体直径是F14，对于输尿管狭窄患者，不可勉强进镜，建议提前置管，二期手术。SMP组肾周血肿明显偏高，因为此术式非经自然通道操作，肾实质血运丰富，人为创建经皮肾操作通道，易致肾实质损伤，所以精准穿刺尤为重要，必须从肾盏穹隆部穿刺，并且SMP通道较小，无法置入输尿管钳，如术中出血多，血块凝固，将无法术中清除，导致视野不清，需更改其他通道经皮肾镜进行取石。

综上，3种术式各有优势，在手术时间、住院费用、舒适度方面，孙氏镜更有优势，但是容易出现发热，如果患者术前感染严重，或者输尿管狭窄，不建议选择孙氏镜。SMP碎石术更适合肾盏结石或输尿管软镜难以到达的下盏结石，有更高的一期成功率及结石清除率，但是需配合较高级的超声仪使用，达到精准穿刺。硕通镜更适合输尿管上段或肾盂结石，与负压吸引器联合使用，有高结石清除率及舒适度，但是如果位置偏的肾盏结石或下盏结石，需配合软镜碎石。

本研究有局限性，一方面病例数较少；二是没有统计分析结石分布位置，如肾盏结石位置，上盏或下盏结石，盏颈宽度，肾盏腹部长度等；三是随访时间不够，未能分析远期并发症及效果。希望下一步可以统计更加精细，得到更准确的数据。