超早期与早期微创手术治疗中等量基底节区高血压性脑出血的疗效比较

刘金辉 王忠安 龚光辉 廖 昆 岑 武 李 娟 龚 明

(贵州省兴义市人民医院神经外科，兴义 562400)

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是较为常见的脑实质内出血性疾病，具有发病急、致死致残率高的特点，多发于中老年人群，以基底节区脑出血最为常见[1]。HICH形成的血肿会通过压迫脑组织引起局部代谢紊乱及循环障碍，并最终造成不可逆脑损伤，影响其神经功能。因此，治疗HICH的关键是及时将血肿清除，解除其对脑组织造成的压迫[2～4]。立体定向微创手术广泛用于中等量基底节区HICH，可有效清除血肿，但对手术时机尚无明确建议。本研究回顾性分析2018年1月～2020年1月我院立体定向微创手术治疗中等量基底节区HICH患者118例的临床资料，比较超早期(发病至手术时间<6 h)和早期(发病至手术时间6～24 h)手术的疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合中华医学会制定的《中国脑出血诊治指南(2014)》中关于HICH的相关诊断标准[5]，经颅脑CT和(或)MRI等确诊基底节区脑出血，根据多田公式计算血肿量30～60 ml，脑出血未破入脑室，行立体定向微创手术；首次发病，发病至手术时间<24 h。

排除标准：脑血管病史；颅脑肿瘤或脑血管畸形；术前合并脑疝或梗阻性脑积水；有凝血功能障碍或长期服用抗凝药物史；合并严重全身性感染性疾病或恶性肿瘤；合并心、肝、肾等主要脏器功能不全；病历资料不完整。

共入选118例，入院后均安排急诊手术。发病至手术时间<6 h(超早期组)63例，年龄41～76岁，高血压病程1～12年，入院时格拉斯哥昏迷评分[6](Glasgow Coma Scale, GCS) 3～15分，血肿量32～58 ml；发病至手术时间6～24 h(早期组)55例，年龄43～77岁，高血压病程1～11年，入院时GCS评分3～15分，血肿量33～60 ml。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组立体定向微创手术方法相同，术者均为同一组3位医生。主要步骤：局麻，安装定向头圈，对血肿层面进行CT扫描，确定最佳靶点，并计算三维立体坐标。选择最佳血肿腔进入位置(即血肿最大且血肿中心距颅骨内板最短的部位)，确定手术入路后设计手术切口，尽量避开皮层重要功能区。以确定的颅骨钻孔位置为中心做长约5 cm直线切口，颅骨钻孔，依次切开骨瓣及硬脑膜，止血，用棉片覆盖。根据计算出的三维坐标数值安装定位弓和导向器，用导针缓慢穿刺到达靶点。确定血肿腔位置后，用脑造通器将脑组织牵开，生理盐水反复冲洗血肿腔壁。调整患者体位，利用血肿腔内外压差及重力因素将血肿清除干净。尽量减少对血肿周围脑组织及血管的损伤，以最大限度保留脑功能。除非有明显的出血责任血管，否则不建议使用吸引器及电凝止血。于硬膜下常规留置硅胶引流管。根据血肿清除情况及脑组织塌陷情况决定是否还纳骨瓣。常规关颅，逐层缝合头皮。术后常规抗感染、抗炎及脱水治疗，术后24 h内拔除引流管。

1.3 观察指标

从病历中提取术后1周GCS评分，术后30 d血肿完全清除率(复查CT)，术后30 d内并发症(主要包括肺部感染、颅内感染、消化道出血、再发脑出血以及应激性溃疡)[7,8]，术后6个月日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)分级。

ADL分级(按《王忠诚神经外科学》标准[9])：Ⅰ级，完全恢复日常生活；Ⅱ级，部分恢复或可独立生活；Ⅲ级，需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级，卧床，但保持意识；Ⅴ级，植物生存状态。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，2组观察指标比较见表2。与早期组相比，超早期组术后1周GCS评分高，术后30 d血肿完全清除率高，术后30 d内并发症和死亡率低，术后6个月ADL分级好(P<0.05)。超早期组术后并发症7例轻微，保守治疗，1例再发脑出血死亡；早期组术后并发症10例轻微，保守治疗，2例颅内感染、3例再发脑出血、2例应激性溃疡死亡。术后6个月内超早期组1例死亡(术后23 d)，早期组7例死亡(术后8～29 d)、4例植物人状态。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

影像学及微创技术的发展推动了神经外科手术方式的革新，使其朝着微创、精准定位的方向发展[10]。立体定向微创手术通过CT扫描技术对脑部血肿精确定位，使其穿刺引流更加准确，以有效清除血肿[11]，与传统开颅血肿清除比较，立体定向微创手术具有明显的优势[12]。临床研究显示，基于神经导航技术的微创手术治疗脑血肿具有定位准确、操作简单、创伤小及术后恢复快等优点，对于大脑深部、小脑或脑干血肿均可有效清除，还可选择手术入路(选择非功能区)以尽可能减少对脑功能造成的损伤[13,14]。使用立体定向仪对脑血肿精准定位并利用非功能区进行血肿清除，尽量减少使用吸引器及电凝止血，以此保护神经功能[15]。Chen等[16]研究认为脑出血后6～7 h是穿刺治疗的最佳时机。关于脑出血后对脑组织产生损伤的机制，研究[17,18]显示脑出血不仅可以直接破坏脑组织，所形成的血肿也会压迫周围脑组织，血肿凝结及液化分解过程中所产生的毒性物质也会对脑组织造成继发性损伤。Mao等[19]的研究显示，脑出血3～6 h内病灶周围即可发生轻微继发神经元凋亡；脑出血6～7 h后，血肿周围正常的脑组织便会出现海绵变性、坏死、脑水肿及继发出血等一系列病理变化；脑出血24 h后，上述病理改变明显加重，血肿压迫已对脑组织造成不可逆的神经损害。因此，对于脑出血应尽早手术清除血肿。

本研究对中等量基底节区HICH均给予立体定向微创手术治疗，以发病至手术时间6 h为界进行回顾性比较，结果表明发病6 h内手术术后1周GCS评分高于6～24 h手术，且30 d血肿完全清除率高，且术后30 d内肺部感染、颅内感染、消化道出血、再发脑出血以及应激性溃疡等并发症发生率低，术后30 d内死亡率低，术后6个月ADL分级好，表明发病6 h内行立体定向微创手术更加安全有效。分析原因，可能是超早期手术可及时阻断早期急性炎症过程并阻止血肿进一步扩大，从而减轻继发性神经元损伤，提高神经功能。本研究的不足之处为所选取的样本量偏少，随访时间仅6个月，可能会造成统计学结果的偏差，尚需进一步扩大样本量及延长随访时间进行总结。

总之，发病6 h内行立体定向微创手术治疗中等量基底节区HICH血肿完全清除率较高，术后30 d内并发症发生率较低，术后6个月日常生活活动能力恢复较好，值得推广应用。