CT引导下射频消融肺结节联合术中穿刺活检的临床应用及预防出血措施

魏颖恬，肖越勇*，张啸波，何晓锋，张 肖，张 欣，张忠亮，薛晓东，杨 杰，马 丽

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科，2.麻醉科， 北京 100853)

随着影像学诊断技术的不断发展，肺结节检出率逐年增加，早期定性诊断成为确定肿瘤分期及选择治疗方案的关键。最常见肺结节包括磨玻璃结节及实性结节，多为位于肺外周带，支气管镜取材困难。对于此类肺结节，CT引导下热消融术后活检诊断阳性率可达90%以上[1-2]，但因温度不易控制，消融结束后取材可能取到碳化组织而影响病理诊断；而如拔除消融针后取材致切割后出血，则失去二次烧灼止血机会。在消融术中进行切割取材，于取材后继续进行消融，既可保证病理组织的完整性，又能及时阻止出血。本研究观察CT引导下射频消融(radiofrequency ablation, RFA)治疗肺结节(直径≤3 cm)联合术中穿刺活检的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年9月—2019年9月75例于中国人民解放军总医院第一医学中心接受CT引导下RFA联合术中穿刺活检的肺结节患者，男37例，女38例，年龄41～86岁，平均(62.0±9.9)岁；共75个病灶，直径0.6～3.0 cm，平均(1.81±0.57)cm，包括46个实性结节和29个磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)。纳入标准：胸部CT平扫显示至少6个月内结节无缩小；术前检查资料完整；接受抗凝药物者术前需停药至少7天，复查凝血功能无异常。

对55例于RFA术前进行活检(术前活检组)，男28例，女27例，年龄(62.6±9.1)岁；共55个病灶，病灶直径(1.78±0.57)cm，包括 39个实性结节和16个GGN。对20例行术中活检(术中活检组)，男9例，女11例，年龄(60.2±11.8)岁；共20个病灶，直径(1.90±0.58)cm，包括7个实性结节和13个GGN。

1.2 仪器与方法 以Philips Brilliance大孔径16层螺旋CT为引导设备,扫描层厚5 mm。消融设备为CTRF220射频组织消融系统及配套17G Cool-Tip消融针(长度10、15 cm，暴露端长度2、3 cm)。活检设备：18G TSK半自动活检针及配套17G同轴针，16G同轴针。

术前活检：于CT引导下将同轴活检套组及RFA针穿入至病灶位置，首先进行切割活检，而后行RFA，并即刻复查胸部CT，观察局部出血情况(图1)。术中活检：经CT扫描确认射频针到位后，首先行低功率短时间RFA，停止消融后保持消融针原位不动，将同轴活检套组穿刺入消融区域，按术前计划进行切割取材，以取出1～2条长度>10 mm完整组织为取材成功；之后迅速移除活检套组，重新启动RFA仪继续进行消融，并行CT扫描观察消融效果，之后调整参数继续消融(图2)。消融结束后拔除射频针，复查胸部CT，评估并发症。对直径<1.5 cm或位置不佳的病灶，遇多点穿刺困难时，可采用16G同轴针进行序贯穿刺活检及RFA治疗。

由2名影像科副主任医师测量活检取材后即刻CT所示密度增加范围，取轴位最大径，并与活检前活检枪穿刺到位图像进行对比，计算出血面积最大径增加值。

图1 患者女，65岁，肺腺癌，CT引导下RFA联合术前活检 A.CT示右肺上叶2.6 cm×2.7 cm GGN； B.于CT引导下将射频针及活检针同时穿刺到位后进行活检取材； C.活检后即刻CT图像显示活检区大面积出血

图2 患者女，47岁，肺腺癌，CT引导下RFA联合术中活检 A.CT示右肺下叶1.3 cm×1.9 cm结节； B.于CT引导下将射频针及活检针同时穿刺到位后行低功率RFA治疗，消融5 min后停止消融，并以活检针穿刺到位行切割取材； C.取材后即刻复查胸部CT示消融区域未见明显密度增加，即切割后无明显肺内出血，调整射频针位置到病灶中央，继续消融6 min后结束治疗； D.消融结束后即刻复查CT，未见明显气胸或出血等并发症

1.3 病理学检查 活检组织取材成功后立即放入10%甲醛溶液中固定，常规HE染色，必要时行免疫组织化学染色及基因测序。

基因测序检查应满足以下条件：DNA提取量≥30 ng/例，平均测序深度≥1 000 X，序列回贴比率/覆盖率≥95%，碱基质量Q30占比≥80%。结合以上参数综合评估样本总体质量，并分为合格、警戒(风险预警)及不合格3个等级。

1.4 统计学分析 采用Graph Pad Prism 8统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；对计数资料以χ2检验或Fisher精确概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前活检组与术中活检组患者性别(χ2=0.20，P=0.65)、年龄(t=0.96，P=0.34)及病灶直径(t=0.81，P=0.42)差异均无统计学意义。

2.1 手术情况及并发症 75例均顺利完成活检取材及RFA治疗。术后即刻CT扫描显示术前活检组和术中活检组出血面积最大径增加值分别为(1.56±1.30)cm及(0.56±0.50)cm(t=3.27，P<0.01)；2组内GGN分别为(1.49±1.33)cm和(0.56±0.43)cm(t=2.41，P=0.02)。

术后24 h内术前活检组9例(9/55，16.36%)咳血，其中5例经静脉给予垂体后叶注射液后止血，1例胸腔内出血未经特殊处理而自行吸收，3例动态观察显示出血量未增加；术中活检组未见咳血发生。

术后24 h内术前活检组6例(6/55，10.91%)出现气胸，其中2例经置管引流、4例未经特殊处理而逐渐吸收；术中活检组3例(3/20，15.00%)发生气胸，均未经特殊处理而逐渐吸收。2组气胸发生率差异无统计学意义(χ2=0.23，P=0.63)。

2.2 病理学诊断 术前活检组55例共取材62条组织，其中48例取材1条、6例计划行基因检测而分别取材2条组织，1例由于首次取材组织质量欠佳而二次取材。38例经光镜下观察HE染色切片而明确诊断恶性肿瘤；12例高度疑诊恶性肿瘤，其中5例经免疫组织化学染色确诊恶性肿瘤， 7例未行免疫组织化学检查(2例高度怀疑低分化鳞癌、2例低分化癌但无法分型、3例腺癌不除外)；1例不能除外结核；4例诊断肿瘤证据不足。

术中活检组20例共取材27条组织，无碳化组织。其中13例取材1条组织；1例因首次取材质量不佳而二次取材；6例计划行基因检测而分别取材2条组织。光镜下观察HE染色切片后，16例确诊恶性肿瘤，其中8例免疫组织化学染色结果均支持HE染色结果；1例疑诊腺癌，后经免疫组织化学染色确诊；3例诊断恶性肿瘤证据不足。

共12例接受基因测序，2组各6例，样本总体质量评估均为合格，基因测序结果准确。

3 讨论

影像学引导下穿刺活检是明确病变性质的重要手段[3-5]。CT具有良好的分辨率，是肺部肿瘤穿刺活检的常用影像学引导方式。肺部组织含气量多、血供丰富，血管周围常伴随支气管走行，穿刺活检常引起出血甚至咳血；非全身麻醉情况下，大量咳血可引起患者短时间内窒息甚至死亡。

既往对GGN病灶多采用CT随访观察，发现病灶增大或实性成分增多时方考虑外科手术切除[6]，期间存在病变由不典型增生发展为原位癌甚至浸润性腺癌的风险，尤其多发GGN患者可能出现早期转移[7-9]。影像学引导高温消融是治疗早期肺恶性肿瘤的手段之一[10]，迅速升高的温度可固定细胞形态，利于消融以及取材后HE染色及病理诊断。免疫组织化学染色是病理学的重要诊断辅助手段。本研究术中活检组9例接受免疫组织化学染色，8例支持HE染色诊断、1例为确诊腺癌提供了补充证据，即术中活检获得组织的抗原性并未完全被消融高温所破坏，分析原因主要在于：①术中合理控制消融温度及消融时间，组织中部分蛋白质活性得以保留；②肿瘤组织具有不均质性，消融区域受热不均匀；③高温破坏了蛋白质高级结构，但一级结构的完整性仍在，组织的抗原性得以保留，可行免疫组织化学染色。DNA热变性需达到解链温度(Tm)，通常超过80℃，长时间高温消融可破坏细胞DNA双螺旋结构；而低功率消融温度多<80℃，且消融时间较短，故活检组织DNA活性依然保留。本研究自术中活检组6例标本中均提取出足量合格DNA标本，提示术中活检标本可支持后续基因测序，有利于制定后期治疗方案。

本研究术前活检组9例活检后咳血，其中5例需静脉给予药物止血；术中活检组活检后即刻CT示肺内出血面积小于术前活检组，且患者均无咳血；GGN活检风险较高，术中活检组GGN出血量也明显低于术前活检组，提示术中活检具有预防出血作用。除出血外，气胸为活检后最常见并发症，本研究2组活检后气胸发生率差异无统计学意义。本研究结果提示，术中活检诊断效能与术前活检相同，而安全性更高。

对于直径<3 cm肺结节，活检时应特别注重预防出血，而非单纯探索如何止血。为预防出血，建议注意以下各点：①术前行增强CT扫描,明确病变内分支血管来源及走行，便于穿刺时回避；②小结节血供丰富或患者既往有长期抗凝药使用史及肺功能较差，术前应建立静脉通道，穿刺前可预防性给予止血药物；③对增强CT显示其内有明显血管穿行、且穿刺无法避免切割的GGN，可考虑与消融时同步进行活检，联合应用冷冻消融、热消融均不会明显影响取材组织的病理诊断及分子学检测结果。冷消融可最大程度保留组织的生物学特性，但止血效果相对较差，病灶有明显血管穿行时应谨慎选用；热消融能在活检时起到迅速止血作用，更为常用，但应注意严格掌控消融参数，避免组织碳化；④可向切割区局部注射止血药物及明胶海绵栓塞剂复合物。

病灶血供较为丰富时，仅凭预防性止血措施有时难以完全预防出血。对活检后咳血患者，术中应第一时间移除活检针，局部注射止血药物，并嘱患者取患侧卧位或头偏向一侧咳痰，避免引起窒息；并根据咳血量适当选择止血方式。对咳嗽频次较少(<10次/分)、仅痰中带血者，可摆放正确体位后进行观察，多可自行止血；对咳嗽相对频繁(10～15次/分)、咳出物为鲜红血液者，可静脉/肌注止血药物，以心电监护持续监测血压及血氧饱和度，维持持续低流量吸氧，并注意安抚患者情绪。如患者咳嗽频繁、剧烈(>15次/分)，除上述操作外，可静脉应用垂体后叶注射液，必要时进行气管插管、纤维支气管镜吸痰等，保持健侧肺通畅，并进行机械通气。热消融联合活检患者一旦活检出血，可采用消融针迅速进行原位消融，通过高温止血。

综上所述，CT引导下RFA治疗肺结节联合术中穿刺活检安全、可行。本研究的局限性：术中活检主要针对GGN，但本研究中GGN样本量少，可能存在一定偏倚；对热消融治疗肺结节联合活检的最佳消融功率和时间尚需进一步探索。