急性ST段抬高型心肌梗死患者延迟就医的影响因素分析

刘东霞 高鹏 段亚伟 王燕庆 尹娜娜 韩玉平

急性心肌梗死是冠心病最严重的表现，其发病凶险、并发症多，且其发病率也呈年轻化趋势。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)紧急处理的重点是早期再灌注治疗(溶栓或经皮冠脉介入治疗)，这些措施对于减少梗死面积、保持左室功能并改善STEMI患者近期及远期预后都至关重要[1]。然而，再灌注治疗延迟仍是全球性问题，每延迟30 min，患者1年病死率增加7.5%[2]。研究显示，患者获益最大的再灌注治疗是在症状出现后1 h内，延迟到症状出现3 h后的再灌注治疗患者获益明显降低[3]。然而，我国随着胸痛中心的建立，D-to-B时间及D-to-N时间显著缩短[4]，但发病至FMC时间(S-to-FCM)仍较长，导致AMI患者院前延迟时间长，从而使总缺血时间得不到明显改善，在很大程度上影响了胸痛患者的救治。本研究从可能导致患者院前延迟的院前因素进行分析，找出相关危险因素，为胸痛患者的及时救治提出针对性的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年5月至2019年5月我院CCU收治的石家庄市及周边地区行急诊介入的急性ST段抬高型心肌梗死患者285例为研究对象，其中男220例，女65例；年龄30～83岁，平均年龄(60.24±11.97)岁，除外意识不清、气管插管、住院期间死亡、疾病终末期、院内发病患者及不同意参与调查问卷者。

1.2 诊断标准

1.2.1 急性心肌梗死的诊断标准：2017ESC第四版急性心肌梗死诊断标准，即心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：①心肌缺血症状；②新发缺血性心电图改变；③出现病理性Q波；④新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；⑤通过血管造影或尸检确定冠脉血栓。

1.2.2 首次医疗接触时间(FMC)：是指患者症状开始出现至首次接触到医生、护理人员或者其他急救人员(可以给患者提供ECG和初始的治疗措施)的时间。按照S-to-FMC是否>3 h(180 min)进行分组，早期组(≤3 h组，即≤180 min)和延迟组(>3 h，即>180 min)。

1.3 方法 由经培训合格的调查员采用统一的调查表收集如下资料：患者一般状况(姓名，性别，年龄，婚姻状况，学历，工作情况，联系方式等)、心肌梗死相关知识的获得途径、发病第一反应、发病1 h内重视程度(就医情况)、自行救治措施等。并签订知情同意书。

2 结果

2.1 基本情况 依据患者S-to-FMC时间将患者分为2组，早期组(≤3 h组，即≤180 min)和延迟组(>3 h，即>180 min)。患者S-to-FCM中位数时间是115.5(58.5，223.0)min；其中早期组194例，占67.0%，中位数时间为66(40,116)s，；延迟组91例，占33.0%，中位数时间是275(223.0,366.8)s。早期和延迟组患者基线特点比较结果显示：2组BMI、发病前48 h心绞痛差异有统计学意义，早期组梗死前48 h心绞痛比例显著低于延迟组(P<0.05)；而早期组BMI高于延迟组(P=0.045)。见表1。

表1 早期及延迟组患者一般特征比较

2.2 单因素分析 筛选出影响患者S-to-FCM的7个因素，即：老年、发病前48 h心绞痛、胸痛症状典型、症状进展、家中发病、发病1 h重视、怀疑心脏疾患、否知晓心肌梗死临床表现，与就医延迟有关(P<0.05)。而糖尿病、家族史、是否应用急救车、是否参加患者教育、是否夜间发病与院前延迟无明显相关性(P>0.05)。见表2。

表2 影响STEMI患者S-to-FCM的单因素分析 例(%)

2.3 多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析有意义的因素进行多因素logistic回归分析，以S-to-FCM超过3 h为因变量，回归分析显示：48 h前心绞痛、症状进展、年龄≥65岁(老年)、发病1 h重视反应、家中发病与S-to-FCM有明显相关性(P<0.05)。见表3。

表3 影响STEMI患者S-to-FCM的因素logistic分析

3 讨论

有研究显示，1/3的患者发病至再灌注的延迟为院前延迟，且院前延迟主要与患者发病后决定就医或拨打急救电话的时间有关[5]。

Poorhosseini等[6]对伊朗地区院前延迟研究显示，女性、文化水平低、症状不典型的胸痛、高血压病史及药物滥用与院前延迟有关。Lee等[7]研究显示，改善症状至就医时间与减少总缺血时间密切相关；高龄、女性、新发的缺血是院前延迟的预测因素。本研究结果显示，发病48 h前心绞痛、症状进展、年龄≥65岁(老年)、发病1 h重视反应、家中发病为患者就医延迟的危险因素。

本研究显示患者发病1 h内对自身疾病的重视反应与患者S-to-FCM有明显的相关性(P=0.000)，即重视程度越高，症状出现后选择立即就医的患者，院前延迟时间越短。同时，本研究显示：S-to-FCM中位数时间是115.5 min(IQR152)，我国北京地区报道的最短时间110～140 min[8]，而美国报道的时间是162 min[9]、韩国150 min[10]、马来西亚130.5 min[11]，较国外报道的时间有一定的缩短，与我国北京地区报道时间接近，属于较短的时间范围，而较印度250～290 min、朝鲜169 min(111～273 min)均显著缩短[12,13]。这可能与石家庄地区地理特点及我院地理位置有关。同时一方面说明居民对自身健康状况的重视程度增加。

本研究还显示，病情进展会缩短患者S-to-FCM，症状进展者早期就医可能性是其他患者的2.145倍，说明症状持续不缓解或进行性加重，是敦促患者及时就医的重要原因。也有研究显示，多数患者会因为症状重，不能忍受或持续不缓解而就医[12]。因此，发病时症状进展、不能忍受，是督促患者及时就医的重要因素。

本研究结果显示，老年是患者S-to-FCM时间延长的危险因素，基线资料比较显示早期组较延迟组年龄偏低，但2组差异无统计学意义(P=0.09)，可能与例数相对较少有关，但进一步单因素分析及logestic回归分析显示年龄≥65岁与患者S-to-FCM呈负相关，即老年为患者院前延迟的危险因素。国外研究也显示老年人往往症状不典型是导致院前延迟的重要原因，另外还有经济、家庭等原因[7]。由于老年患者往往合并症多(如高血压、糖尿病、脑血管病等)，导致症状不典型，且常常有梗死前心绞痛症状，导致误认为一般的轻症；另外，由于受传统观念影响，老年人通常选择由子女送医，且存在不愿给子女增加负担的心理，尤其是那些子女不在身边的老年患者，担心麻烦他人、往往通过自行口服药物或等待症状消失的方式自我处理，从而发病至告知症状及等待子女到场时间长，延长了S-to-FCM时间。

我们在研究中还发现，入院前48 h内有心绞痛发作的患者与首次发作的患者比较有明显的就医延迟(P=0.044)，与之前的院前延迟方面的研究[14,15]一致。这种反常现象可能与以下因素有关：首先，因之前的心绞痛发作可通过休息或药物治疗自行缓解，心肌梗死发病后患者仍认为症状是暂时性的，希望通过休息、自行药物治疗缓解症状，直至症状加重或持续长时间不缓解时才就医[9]。另外，患者的心理因素起了一定的作用：自觉症状不典型，自我否定急性心肌梗死病情，通过无论治疗或服用非心脏病药物，从而延误治疗。

Coventry等[16]研究中提出家中发病患者从发病至呼叫急救系统的院前时间均明显延迟。本研究也显示发现发病地点与患者院前延迟有明显相关性，家中发病较单位、公共场所发病等情况者就医有明显延迟，OR=2.430。分析其原因可能与家中发病的患者往往想通过休息或自行药物治疗缓解症状的概率更大，以等待症状自行缓解，从而延长院前就医时间。

患者决定就医的时间显著依赖于患者对自身疾病的认知状况及他们对急性心肌梗死相关知识的掌握[9]。然而，本研究并没有观察到患者教育在缩短患就医延迟中的显著作用，对患者一般情况研究中显示，2组接受患者教育的比例都偏低，仅为20%左右，说明患者教育目前尚没有成为患者获取心肌梗死相关知识的主要来源。且本研究中2组患者首诊急救车应用比例低(最高25%)，差异无统计学意义(P>0.05)。而急救车转运胸痛患者有其不可替代的优势：患者可以第一时间接受双抗治疗，从而缩短S-to-FCM；同时配有专业的医护人员及监护抢救设备，有远程传输功能，在保障了患者的安全的基础上，还可以通知相关医院做好再灌注治疗准备，缩短院内D-to-B时间。

本研究显示发病1 h内重视自身症状及症状进展缩短S-to-FMC时间，而老年、发病48 h前心绞痛、家中发病延长S-to-FMC时间。而应用急救车、患者教育与S-to-FCM没有明显相关性，说明院前急救系统尚未充分应用到胸痛患者的救治当中。今后的工作中，我们要加强高危患者对自身症状的识别教育，使高危患者了解急性心肌梗死的危险因素及表现,强化胸痛症状的正确处理方式，尤其是老年人，尽早采取正确的就医途径，以进一步缩短院前延迟时间。