超声在维持性血透继发甲状旁腺功能亢进临床诊疗中的价值*

毛维丹 孟立锋 刘雪玲 王丹 樊均明

(1.广西中医药大学第一附属医院超声科，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530023；3.成都医学院第一附属医院肾病科，四川 成都 610500)

继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是慢性肾病的常见并发症之一，发病率呈逐年上升趋势，既往统计发现其在维持性血液透析患者中可达77.2%[1]。SHPT可分泌过多的甲状旁腺激素(iPTH)使体内Ca、P代谢失调，进而导致全身多器官功能受损。SHPT临床表现多样，治疗困难，治疗不当会导致多种严重并发症，甚至危及患者生命。目前，甲旁亢的控制率低，临床有多种治疗方案，部分医药方案疗效不明确。随着超声技术的发展，高频超声也逐渐应用于甲状旁腺疾病的诊疗，既往研究表明增生甲状旁腺检出率高，且能明显区别于正常甲状旁腺及周边组织[2]，已被临床广泛认可和应用。但甲状旁腺超声在制定维持性血液透析伴甲状旁腺功能亢进患者的诊疗方案中有无指导意义，目前尚不明确。本研究旨在探讨甲状旁腺超声应用于临床制定继发性甲状旁腺功能亢进诊疗方案中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年1月～2019年9月年到广西中医药大学第一附属医院治疗的80例iPTH≥600 ng/L维持性血液透析患者行甲状旁腺超声检查，按超声是否显示甲状旁腺分显示组和未显示组，显示组中按照随机数字表法再分为显示对照组和显示观察组。纳入标准：①所收病例均符合SHPT诊断标准。入组前已进行规律血液透析治疗达 3 个月以上。②纳入分析的甲状旁腺标准[3]：超声显示甲状旁腺，且测量甲状旁腺长、宽、厚任一径线≥0.5cm。③iPTH≥600 ng/L。④患者或其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会审批。排除标准：①伴有严重心脑血管疾病及恶性肿瘤患者。②对治疗药物过敏者。③严重感染，以及近期计划怀孕的女性患者。④所有甲状旁腺超声检查均由同一名主治医师完成。

1.2 方法 甲状旁腺超声检查采用TOSHIBA 公司APLIO500彩色多普勒超声诊断仪线阵探头，频率5 ～14 MHz。检查方法：患者仰卧位，将枕头垫于肩下使头部后仰，充分暴露颈前区。扫查范围为：探头由上至下扫查颌下至胸骨上窝及锁骨上窝，头部稍向两侧偏移扫查至两侧颈动脉周围。重点观察甲状旁腺常规区域即甲状腺左右叶背侧及周围，对检出的甲状旁腺详细记录其位置、回声、大小、数目，并观察腺体内部血流情况。血流分级判定参考乳腺肿瘤的Adler半定量法：0级为无明显血流：Ⅰ级为少量血流，腺体内可探及1～2个点状或细棒状血管；Ⅱ级为中量血流，腺体内见3～4个点状血管或l条较长血管，其长度可接近或超过病灶半径；Ⅲ级为丰富血流，见5个及以上点状血管或2条较长血管。

1.3 给药方案 增生观察组予帕立骨化醇[药品名称：胜普乐Zemplar，生产企业：美国艾伯维(AbbVie)公司，注射针剂，规格:1mL∶5μg]联合西那卡塞[药品名称：盖平REGPARA，生产企业：协和发酵麒麟(中国)制药有限公司，片剂，规格:25 mg]治疗；增生对照组及未增生组予西那卡塞治疗。帕立骨化醇起始给药量0.08μg/kg，经透析管路给药，3 次/周; 西那卡塞起始给药量为25mg/d;每4周检测患者血清Ca、P、PTH水平，依据检测结果调整给药剂量。3组疗程均为3个月。

1.4 观察指标 超声观察指标：甲状旁腺数目、形态、位置、大小、回声及内部血流情况。生化指标：检测各组治疗前后血Ca、血P、AKP及iPTH。根据治疗前后3个月患者的血清iPTH水平进行临床效果评价，评价标准[4]：iPTH下降75%以上为显效，25%～75%为有效，小于25%为无效。有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 一般资料比较 80例患者有63例检出甲状旁腺，即显示组63例，未显示组17例。显示组中显示对照组32例，男 18例，女14 例，年龄34～77岁，平均年龄(51.35±7.16)岁。显示观察组31例，男性14例，女性17例，年龄31～72岁，平均(54.61±11.46)岁。未显示组17例，男性10例，女性7例，年龄38～75岁，平均(54.12±9.36)岁。各组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治疗前后各组生化指标比较 治疗前3组血Ca、血P、iPTH、AKP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，显示组和未显示组治疗后iPTH水平均较治疗前明显下降(P<0.05)，且显示观察组iPTH下降较显示对照组及未显示组明显(P<0.05)，未显示组iPTH下降较显示对照组明显(P<0.05)，显示观察组AKP较治疗前下降，但治疗前后比较无统计学差异(P>0.05)，显示对照组与未显示组治疗前后血Ca、血P、AKP差异无统计学意义，见表1。

表1 各组用药前、后血生化指标比较

2.3 临床有效率比较 显示观察组有效率显著高于显示对照组和未显示组，见表2。Kruskal Wallis 检验：H=6.564，P=0.038(P<0.05)，显示观察组疗效较好，显示对照组疗效相对较差。

表2 三组疗效比较[n,n(×10-2)]

2.4 甲状旁腺超声表现 80例患者中共有63例超声检出甲状旁腺，检出率为78.7%，共检出甲状旁腺135枚，最大约(2.97×1.23×1.20)cm，最小约(0.60×0.58×0.37)cm。二维超声表现：增生甲状旁腺体积增大，线体边界清晰可辨，呈类圆形或椭圆形，内部回声为低回声，见图1；部分内部回声可不均质呈结节状，部分低回声内可见钙化灶，见图2。本研究中甲状旁腺呈低回声的有129枚，以稍强回声为主的6枚，内部可见钙化13枚。彩色多普勒表现：甲状旁腺腺体可探及不同程度动静脉血流，130枚血流Ⅰ级～Ⅲ级，两组中有5枚内部未记录到明显血流信号。检出的动脉血流参数：PSV 8.7 ～48.2cm/s,RI 0.41～0.59。

图1 甲状腺左叶上极背侧甲状旁腺

图2 甲状腺右叶下级背侧甲状旁腺

3 讨论

甲状旁腺主要功能为分泌甲状旁腺激素(简称PTH)，调控体内Ca、P代谢以维持体内稳态。近年来，血液透析广泛普及，终末期肾衰患者生存时间得到了延长，但继发性甲状旁腺功能亢进发病率也呈进行性上升趋势。研究发现慢性肾脏疾病(CKD)患者3期SHPT发生率40%左右，而5期及进入肾脏替代治疗患者中SHPT发生率可达 70%以上[5]。最近一次回顾性分析显示CKD3-5 期全球发病率约为10%[6]。

研究认为SHPT的发病机制与成细胞生长因子23(fibroblast growth factor，FGF23)和Klotho有关，通过代偿性增加循环中FGF23和增加钙敏受体表达，达到调节体内钙磷及PTH平衡[7-8]。而SHPT患者因高PTH导致骨钙流失出现骨关节疼痛和骨折表现，同时血管和心脏瓣膜钙化促使心血管疾病的发生发展及死亡率增高等[9-10]，引起全身多个系统的严重病变，临床危害极大。因此，SHPT 的防治已成为慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分，合理有效诊治 SHPT 对改善终末期肾脏病患者预后至关重要。目前临床上治疗继发性甲状旁腺功能亢进主要有三种方法，药物治疗、介入治疗和手术治疗。但治疗效果尚不理想。根据 2011-2014 年我国血液透析患者在线登记结果统计，以血磷1.13～1.78 mmol/L、iPTH 150～300 pg/mL 为达标值，血磷达标率33%，iPTH 达标率24%[11]。

有学者认为对严重SHPT的CKD患者,应考虑行甲状旁腺切除术,可明显改善生活质量及预后[12]。但也有文献报道SHPT患者甲状旁腺切除术后发生持续性严重低钙血症可高达31%[13]。因此，是否采取手术治疗还应综合评估患者各方面情况。介入治疗的出现给不适宜手术的SHPT患者带来了希望，一项Meta分析结果显示[14],超声引导下热消融术治疗SHPT的疗效与PTX相当,发生低钙血症的风险较低,但SHPT复发风险增加。而药物治疗方面主要有活性维生素D及钙敏受体激动剂，其中代表药物主要有帕立骨化醇和西那卡塞，西那卡塞被认为是手术治疗甲状旁腺增生外的首选药物，可显著降低PTH水平且能抑制甲状旁腺增生[15]。帕立骨化醇在降低PTH同时不增加高钙血症和高磷血症风险[16-17]。近年来，许多学者将两者联合应用于严重SHPT及难治性SHPT，均得到了显著疗效[18]。但对于联合用药时机的选择较少报道，临床对SHPT患者诊疗方案的制定也多依据患者血PTH,Ca、P水平等。而超声在甲状旁腺疾病的诊疗中的作用也得到了广泛认可，孟晓萱等[20]对115枚甲状旁腺经手术取得病理结果与超声检查比较得出，甲状旁腺为弥漫性增生时超声与病理符合率达100%；为结节性增生时超声与病理符合率为83.9%。基于超声在继发性甲状旁腺功能亢进中的优越性，本研究应用超声检查将维持性血透继发甲状旁腺功能亢进患者进行筛选分类，对超声显示甲状旁腺，且最大径线≥5mm者进行联合用药观察，结果显示超声扫查甲状旁腺≥5mm患者联合用药疗效明显优于单一用药。而单一用药的两组中，超声未显示组效果优于超声显示组。且联合用药组治疗后AKP水平较治疗前有所下降，但统计学无差异。由此，在维持性血透继发甲旁亢患者中，超声筛查显示甲状旁腺者联合用药效果明显，可作为临床制定治疗方案的参考依据之一。但本次研究样本量较小，且研究周期短，对超声评估疗效方面未能得出特异性表现，今后将加大样本量和研究周期，重点观察超声在临床疗效中的评估作用。

4 结论

超声在SHPT中显示率高，能对甲状旁腺大小、数目、回声及血流情况等进行客观反映，帮助临床尽早发现病变并推测病情发展趋势提供可靠依据，可作为临床联合用药治疗SHPT的重要影像学依据。