显微镜和开放精索静脉结扎手术的疗效比较

胡森 童占表 张栋邦 张宝琳 任海林

(1.青海红十字医院泌尿外科,青海 西宁 810000;2.青海大学附属医院泌尿外科，青海 西宁 810000)

精索静脉曲张(Varicocele，VC)是由各种原因引起精索内蔓状静脉丛回流不畅或静脉瓣功能障碍，造成精索静脉局部异常扩张、迂曲，是引起男性不育的首要原因。调查显示，70%左右的继发男性不育与VC有关[1]。VC的治疗方案多样，开放精索静脉结扎术是临床治疗VC的重要术式，可纠正VC并有可能提高精子质量，在各级医院均应用较为广泛。然而，该方式不能准确辨识动脉、静脉、淋巴结，术中多集束结扎，术后可能增加并发症发生率。近年来，腹腔镜、显微镜精索静脉结扎术在临床广泛应用，可减少手术创伤，尤其是显微镜手术，被临床医患广泛接受[2]。本研究就开放精索结扎术和显微镜精索结扎术治疗VC的手术效果进行对比分析，探讨显微镜精索结扎术的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取青海红十字医院泌尿外科和青海大学附属医院泌尿外科2015年1月～2017年1月择期精索静脉结扎术的原发性精索静脉曲张(VC)患者94例作为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为显微镜组和开放组，每组各47例。纳入标准：①符合原发性VC诊断标准[3]。②ASAⅠ～Ⅲ级。③术前精液分析显示精液质量异常(少精症、弱精症或畸形精子症)。④超过1年正常性生活、未避孕但不育者，具有阴囊坠涨、酸痛等症状，经规范保守治疗无明显改善，自愿接受精索静脉结扎术治疗。⑤符合精索静脉结扎术指征。⑥查体及超声显示精索静脉曲张为Ⅱ～Ⅲ级。⑦经两院伦理委员会通过，患者及家属知情，并自愿签署同意书。排除标准：①由肾肿瘤、异位血管压迫等引起的继发性VC者。②配偶不孕。③全身性疾病或不能耐受精索静脉结扎术。④既往腹膜后及盆腔手术史。⑤凝血功能障碍或合并出血性疾病。⑥年龄>40岁。

1.2 方法 开放组：硬膜外麻醉后，常规铺设消毒巾，腹股沟管内环对应体表处取平行于腹股沟韧带向上的斜行切口，约3cm，常规分离皮下组织，进入腹膜后间隙，充分暴露精索血管，并将其分离到高处，明确无遗留分支后，高位钳夹前段，结扎缝合近端，切断远端精索内静脉约1.5cm后结扎远端，两端系在一起，无明显出血后，关闭手术切口。术中动作应轻柔，注意保护输卵管和睾丸动脉、周围淋巴血管。显微镜组：硬膜外麻麻醉，常规铺设消毒巾，患侧腹股沟外环下方、精索表面取3cm手术切口，进入腹膜后间隙，明确精索位置并提出，精索下方用橡皮固定精索于切口外。显微镜下切开精索筋膜，充分显露输精管、血管、淋巴管、睾丸动脉并分别标记。结扎并切断所有输精管静脉，分离过程中保护淋巴血管，保留睾丸动脉、精索动脉。确定无漏扎静脉及肉眼可见的出血点后，缝合精索精膜，逐层关闭手术切口。

1.3 观察指标 ①记录两组手术时间、切口疼痛评分[视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)]、住院时间、住院费用。②术后3个月复查B超，观察两组并发症发生率及复发率。复发标准：体检与超声突查，体检为Ⅱ～Ⅲ度静脉曲张，站立位B超显示精索静脉直径≥3mm。③术前及门诊随访6个月复查精液常规，观察两组精液质量改善情况，包括精液密度、精子活动率。精液分析方法按照《WHO人类精液实验室技术手册(第5版)》执行，由同一个医师用同一种仪器进行操作。④术前及术后均行空腹静脉采血，检测两组患者促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、睾酮(testosterone，T)水平。⑤对于主诉不育且有配偶的患者，随访1年，了解患者配偶受孕成功率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件行统计学分析，计数资料用率表示，采用2检验或Fisher确切概率法检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 显微镜组年龄22～38岁，平均(28.34±3.15)岁，患侧：左侧44例，右侧3例；临床分级：Ⅱ度32例，Ⅲ度15例。开放组年龄20～37岁，平均(27.19±5.94)岁，患侧：左侧45例，右侧2例；临床分级：Ⅱ度35例，Ⅲ度12例。两组患者年龄、患侧、临床分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术情况对比 显微镜组手术时间长于开放组，切口疼痛VAS评分、住院时间、住院费用低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组动脉保留率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术情况对比

2.3 两组手术前后精液质量参数比较 两组术前精液浓度、精子活动率、前向运动比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后6个月精液浓度、精子活动率、前向运动均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；显微镜组术后6个月精液浓度、精子活动率、前向运动比较显著高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后精液质量参数比较

2.4 两组手术前后性激素水平比较 两组术前FSH、LH、T水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后6个月FSH、LH水平低于术前，T水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；显微镜组术后6个月FSH、LH显著低于开放组，T水平显著高于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后性激素水平比较

2.5 两组术后并发症发生率 两组术后3个月均未见睾丸萎缩；显微镜组术后3个月并发症发生率和复发率分别为2.13%、0，低于开放组的19.15%、8.51%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率[n,n(×10-2)]

2.6 两组患者受孕率比较 随访1年，显微镜组配偶受孕成功率为35.48%(11/31)，B组配偶受孕成功率22.85%(8/35)，两组比较差异无统计学意义(2=1.279，P=0.258)。

3 讨论

VC发病机制目前尚未完全明确，可能与微循环障碍、一氧化氮过量释放、缺氧、氧自由基损伤、免疫情况、血管活性物质的毒性作用等有关，长期VC可能造成精液质量下降，最终引发不育[4]。WHO认为VC是引起男性不育的主要原因之一，国内调查显示，男性原发性不育症中VC发病率占35%～40%，继发性不育症中占70%左右[5-6]。

精索内静脉高位结扎术是临床治疗VC应用较为广泛的术式，根据既往手术经验，手术适应证总结如下：①排除激素水平异常、配偶及其他原因引起的不孕外，精液质量检查存在异常，且明确诊断为VC。②临床分级为Ⅱ～Ⅲ度，超声检查静脉直径>3.2mm，伴或不伴睾丸缩小。③经规范保守治疗无效。④青少年VC伴生殖系统发育滞后。⑤Ⅰ度且无临床表现，定期复查是精液质量及阴道彩超发现睾丸萎缩。⑥精液相关检查考虑存在少精症或无精症，且排除梗阻因素[7-8]。精索内静脉高位结扎术可通过结扎精索静脉，提高局部循环，但手术创伤相对较大，复发率较高。显微镜下精索静脉结扎术与开放手术相比具有以下优势：①可更清楚地识别和保护睾丸动脉。②术中清楚识别所有精索内静脉、曲张的输精管静脉，预防病变精索漏扎，术后复发率较低。③较好的识别精索淋巴管，减少术中对其的损伤。④损伤小、切口小，疼痛程度轻，术后恢复快[9-10]。

本研究结果表明显微镜手术在减轻疼痛、减少医疗资源占用方面更具优势。手术时间长的原因可能为显微镜手术过程中需显露输精管、血管、淋巴管、睾丸动脉并分别标记，造成手术操作时间延长，与张泽键等[11]和程曙杰等[12]研究结果一致。VC对男性不育的相关机制尚未完全明确，但其与精子质量和睾丸的关系已得到国内外学者认可[13-14]。李涛等[15]指出，Ⅲ度VC患者精子密度、精子活率显著低于Ⅱ度患者。童燕燕等[16]指出，VC患者存在不同程度精液质量下降，相同条件下，其自然孕率低于正常男性。本研究中，显微镜组精液质量改善略优于开放组，说明显微镜下精索静脉结扎术对精液质量的改善程度优于开放手术。有学者认为，显微镜手术睾丸动脉保留率高，可减少对睾丸血液供应的影响，在改善精液质量上更具优势[17]。

下丘脑-垂体-睾丸轴调控人体外周血中各种血清激素浓度，在睾丸生精和合成雄激素方面起重要调节作用[18]。因此，了解VC患者术后性激素水平变化，可一定程度上反映生精功能恢复情况。然而，临床研究发现，VC会造成Leydig细胞及Sertoli细胞功能，经垂体的反馈作用造成FSH、LH分泌增加[19]。本研究结果显示，两组患者术后FSH、LH均教治疗前降低，T较治疗前升高，说明手术可逆转VC，减轻对睾丸的损伤；另外，显微镜组性激素水平改善情况优于开放组，与Guo等[20]研究结果一致。阴囊水肿是VC术后较为常见的并发症之一，与淋巴结回流障碍有关[21]。本研究中，显微镜组阴囊水肿发生率低于开放组，原因可能为显微镜手术下可明确动脉、淋巴管的位置并予以保留，而开放手术对淋巴管辨认的难度相对较大。两组患者均未发生睾丸萎缩，可能与开放组和显微镜组睾丸动脉保留率高有关。另外，与开放组相比，显微镜组复发率更低，原因为显微镜准确定位精索内静脉、提睾肌静脉及输精管静脉，尽量完全切除病变部位组织，可预防术后VC复发。

4 结论

显微镜下精索静脉结扎手术治疗VC与开放精索静脉结扎手术相比，具有住院时间短、费用低、精液质量改善明显、复发率低等优势，可在临床推广应用。