中医特色慢病管理对乙型肝炎肝硬化营养不良患者的影响*

张广清 罗利娟 邓燕妹 张朝臻 张秋婷 池晓玲△

1.湖南中医药大学护理学院 (湖南 长沙， 410208) 2.南方医科大学南方医院党委办公室 3.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院肝病科

乙型肝炎肝硬化是临床上常见的慢性、病情反复迁延性疾病，患者往往在出院后仍需要长期治疗。根据肝硬化患者病情的严重程度，其营养不良发生率为30%～90%，患者的营养状态直接影响其生活质量、并发症发生率和预后[1,2]。因此，出院后对肝硬化患者进行有效的营养干预和健康管理对减少并发症、降低疾病复发率和提高患者生存质量至关重要。目前针对乙型肝炎肝硬化营养不良问题临床上多采用静脉补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳或口服蛋白粉等营养素，短期效果好，但价格昂贵，不利于长期居家康复使用[3]。近10年来我们对慢性肝病开展了中医慢病管理，不断完善，形成了具有中医特色的个体化肝病患者慢病管理方案[4]。本研究旨在观察以辨证施膳为重点的中医特色慢病管理对乙型肝炎肝硬化营养不良患者的干预效果，为下一步的临床研究及临床推广应用提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年4月至2019年5月从广东省中医院肝病专科出院的60例肝肾阴虚型乙型肝炎肝硬化营养不良患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组。对照组30例，男性24例，女性6例；平均年龄(53.37±8.74)岁。中医慢病管理组30例，男性22例，女性8例；平均年龄(54.30±8.54)岁。两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、肝硬化病程和肝脏储备功能(肝硬化Child-Pugh分级)等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准及获得患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 乙型肝炎肝硬化诊断标准及中医证型诊断标准均参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2011年8月制定的肝硬化中西医结合诊疗共识[5]。纳入标准：①第一诊断符合乙型肝炎肝硬化诊断标准及肝肾阴虚中医证型标准；②肝硬化病因学明确为慢性乙型肝炎且正在接受抗乙型肝炎病毒治疗者；③通过综合营养评估存在营养不良(SGA评分为轻度至中度营养不良)；④年龄18～70岁；⑤意识清楚，能正常沟通，能接受随访及配合治疗，并签署知情同意书者；⑥如伴有其他疾病，在观察期间不需特殊处理也不影响病例观察。排除标准：①合并甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎，酒精性肝病，自身免疫性肝病，药物性肝病等病因者；②合并肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、严重电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血、腹腔感染等严重并发症者；③合并严重心血管、肺、肾、神经系统、血液系统等原发或继发脏器功能障碍；④妊娠及哺乳期妇女；⑤有精神疾病或因其他原因不能配合诊治、调查者；⑥研究过程中补充天然饮食以外的蛋白质或氨基酸者。

1.3 干预方法 对照组患者给予乙型肝炎肝硬化常规的中西医内科治疗，如护肝、抗乙型肝炎病毒、抗肝纤维化治疗等。中医慢病管理组患者：在对照组患者的基础上给予中医特色慢病管理方案。(1)中医慢病管理方案制定：由副主任以上专科中医师确立患者中医证型，由专科慢病管理团队为患者制定个体化的“中医健康调养方案”(简称为“方案”)。具体内容包括：①根据患者肝肾阴虚中医证型，为患者制定顺应时令、取材简便、方便执行的食材和食用方法，包括五谷坚果类、肉蛋奶类、蔬菜类、水果类食材，患者每天从中选择食用；并根据患者饮食习惯，为患者拟定养阴补肝肾的茶饮、粥、汤膳等药膳配方，患者每周选其中一类执行2次；②根据患者病情、中医体质、居住环境、当前节气等，指导患者生活起居、饮食、运动、情志调节、服药等全方面的自我健康管理知识。(2)实施方法：纳入时由慢病管理专职医护人员为患者健立全面的健康档案，对患者进行一对一的“方案”解读，让患者掌握相关实施内容，并发放实施手册供患者随时参照使用；每周通过微信和电话随访，了解患者饮食、自我健康管理执行情况，给予及时的督促，如出现不良反应及时处理并详细记录；每4周与患者进行一次面对面的疗效评定和个体化健康指导。患者每天记录“饮食及自我健康管理日记”。两组患者均干预12周。

1.4 评价指标 营养状态评价：包括营养相关生化指标(血清白蛋白、前白蛋白、总胆固醇)和主观综合营养评估(SGA)[6]。SGA包括2个方面8项内容(病史方面包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应；体格检查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的测量、水肿情况的检查)，每项内容分A、B、C三个等级，分别赋于1、2、3分， 得分8～12分为营养状况好，13～17分为轻、中度营养不良，18～24分为重度营养不良。

中医症状积分：参考2002版《中药新药临床研究指导原则》及相关文献[7]制定，肝肾阴虚型肝硬化主要症状包含形体消瘦、倦怠乏力、浮肿、食欲不振、口干咽燥、失眠、两目干涩、大便干结、尿黄、烦躁易怒等，每个症状分无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)，积分越高代表症状越重。

生活质量评价：采用健康调查简表(SF-36)进行评价[8]。SF-36共包括36个条目，分8个维度，分为躯体健康总评和精神健康总评两方面的内容。躯体健康总评包括躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康感；精神健康总评包括生命活力、社交功能、情感角色、心理健康。每个维度分值为0～100 分，分数与生活质量呈正比。

1.5 统计学方法 数据运用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料计算构成比及百分率，组间比较用χ2检验或Fisher法；计量资料组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，非正态分布或方差不齐采用秩和检验。所有统计均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养相关指标及中医症状积分干预前后比较 干预12周后，两组患者的SGA评分均较治疗前减低，但中医慢病管理组的SGA评分较对照组减低更明显(P<0.05)。在营养相关的生化指标方面，干预后中医慢病管理组的血清白蛋白、前白蛋白水平较前明显升高(P<0.05)，而对照组较前无明显变化(P>0.05)，但两组患者的总胆固醇水平均较前无明显变化(P>0.05)，在中医症状积分方面，干预后两组患者的中医症状都有所减轻，但中医慢病管理组的中医症状改善较对照组更明显(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者生活质量干预前后比较 在生活质量方面，经干预后中医慢病管理组患者躯体健康总评(包括躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康感)和精神健康总评(包括生命活力、社交功能、情感角色、心理健康)各方面评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

乙型肝炎肝硬化作为一种慢性消耗性疾病，患者常伴有营养不良问题，临床症状常表现为乏力、食欲不振、腹胀等，随着肝硬化患者肝脏储备功能量化评估(Child-Pugh分级)分数的增加，营养不良的发生率亦随之增加[9]，而且张迎迎[10]研究发现，各个证型的肝硬化患者都会出现营养风险，其中脾虚相关的证型和肝肾阴虚型比其他证型更容易出现营养不良。患者若未得到有效营养干预和健康管理，容易诱发难治性腹水、原发性腹膜炎等并发症，导致病情反复发作，从而增加住院频率、降低生活质量。目前临床对肝硬化的营养干预往往采取统一、无差别措施，未全面结合每一位患者实际病情、体质、生活习惯等个体差异和需求[11]。如何发挥中医整体思想和慢病防治优势，对肝硬化患者实施个体化健康管理以提高患者营养状态和生活质量值得我们深入探讨[12，13]。

慢病管理是指医疗机构组织医护人员为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，使患者达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、提高生活质量并降低医药费用等目的的一种科学管理模式[14]。在慢病管理过程中，医护人员一方面可以指导患者合理的饮食知识和技巧，另一方面可向患者不断灌输坚持自我健康管理的重要意义，改变其单纯依赖于医生、依赖于药物治疗的错误观念，从而不断提高患者执行饮食医嘱及其他健康管理细节的依从性[15]。

本研究选取发生营养不良风险最高的肝肾阴虚型肝硬化患者为研究对象，通过全面评估肝硬化患者病情、中医体质、生活环境等，对患者实施以辨证施膳为重点的中医特色慢病管理，做到精神、生理、体质调养并重。如根据“肝藏血，人卧则血归于肝”“23时至3时对应十二经络的胆经和肝经”等中医理论，指导肝硬化患者23时前入睡，避免过度疲劳及熬夜，并根据四时节气变化及时调整生活起居细节；运用五行音乐疗法调畅情志，指导患者多听“角音”和“羽音”(角音入肝经，有助于调和肝的疏泄；羽音入肾经，能填补肾精)类音乐，如《江南好》《春风得意》《二泉映月》《汉宫秋月》等曲目[16]；根据病情细化运动项目、时间和强度，如指导患者练习八段锦、中医导引功等达到调畅气血又避免营养丢失的运动效果。

另外，在本研究中，我们将中医学中特有的传统疗法——药膳食疗作为慢病管理重点组成部分。药膳食疗既是营养丰富、色味俱佳的美味食品，又是具有一定药理作用的中药方剂，兼营养和治疗于一体[17]。辨证施膳是在辨证论治理论下施以中医药膳食疗，它体现了“因人制宜”的中医治病调护理念，可以让饮食调养更多样化、个体化，还能积极发挥中医药膳食疗在营养干预中的优势，为个体化的营养管理提供新途径[18]。本研究在高蛋白、高热量饮食基础上为患者辨证制定日常生活中取材方便、制膳方法简便易行、口感好、安全性好、具有广东地方特色、患者易于接受和执行的养阴补肝肾的五谷坚果、果蔬、肉蛋类及药膳食疗处方，如选择石斛、沙参、莲子、百合、银耳、枸杞子、桑椹等，根据患者喜好制成茶饮、粥、汤膳等。并对患者实施持续的慢病管理，不断提高患者对中医药膳食疗的知-信-行水平，让患者认识到应用中医食疗既符合人体饮食习惯，减少药物干预带来的毒副作用，又成本低、易于个体化调整和长期坚持，符合慢性疾病居家康复的需求[4，19]。从而促使慢病患者居家仍能坚持执行辨证施膳处方及做好生活起居、情志、运动、服药管理等自我健康管理细节。本研究通过辨证施膳结合健康管理，一方面有效提高了肝硬化患者SGA、血清白蛋白和前白蛋白水平，但总胆固醇水平没有明显变化，考虑与纳入患者中总胆固醇平均水平已经在正常范围内相关；另一方面能有效改善患者食欲不振、口干咽燥、两目干涩、失眠、烦躁易怒等阴虚症状，而且通过证候调整，有利于促进机体气血调和及五脏六腑功能的恢复，从而从根本上改善病情，达到良性循环的效果。结果显示本方案能有效提高患者的营养状态，还改善了患者中医症状和生活质量，与马丽娜[11]、胡丽[17]、李金红[20]等的研究结果一致。

综上，以辨证施膳为重点的全面中医慢病管理对改善乙型肝炎肝硬化患者营养状态具有良好的临床疗效，在今后的研究中可进一步扩大样本量，丰富研究人群，延长干预时间，为进一步完善推广肝硬化中医特色慢病管理方案提供更充分依据。