抗菌药物使用核查表对提高围手术期抗菌药使用合理性的影响

余玲

围术期预防性应用抗菌药物对预防术后手术部位感染、降低并发症风险有十分重要的临床意义[1]。由于抗菌药物在临床上用途较广，若不合理应用可导致耐药菌株增多，不仅会影响临床治疗效果，浪费医疗资源，增加患者医疗费用，还会增加疾病治疗难度[2]。故采取有效的干预措施促进合理用药，对保障患者治疗效果及用药安全有重要意义。目前我国围术期抗菌药物用药频率及强度较高，不合理用药主要表现为无指征用药、剂量不合理、药物选择不合理等方面[3]。为进一步规范围术期抗菌药使用，本研究制定并实施抗菌药物使用核查表，就其对提高围手术期抗菌药物使用合理性的影响进行分析，以供临床参考，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1-12月石柱土家族自治县人民医院住院患者500例作为对照组，其中男268例，女232例；年龄19～71(45.63±2.57)岁；科室：普外科167例，骨科135例，妇产科198例；切口类别：Ⅰ类切口318例，Ⅱ类切口131例，Ⅲ类切口51例；住院时间6～15(10.58±1.27)d。另选取2019年1-12月收住院患者500例作为观察组，其中男261例，女239例；年龄20～72(45.74±2.63)岁；科室：普外科172例，骨科127例，妇产科201例；切口类别：Ⅰ类切口327例，Ⅱ类切口124例，Ⅲ类切口49例；住院时间5～13(10.52±1.24)d。2组研究对象性别、年龄、科室、切口类别、住院时间等基线资料相比差异不显著(P>0.05)，组间可比。患者均知情并签署同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18岁；患者意识均清楚、沟通能力良好，临床资料均完整无缺失。排除标准：术前伴发有全身感染性疾病者；存在视听、精神、言语、认知、神志等功能障碍者；临床资料不完整患者；配合度与依从性较差者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 对照组未应用抗菌药物使用核查表，观察组应用抗菌药物使用核查表：(1)核查表建立：由医务科牵头，各科室主任、医师及抗感染治疗专家组成专家小组，参照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，并结合科室特点、手术方式、医院常见病菌耐药谱等制定抗菌药物使用核查表，表格内对是否需应用抗菌药物、抗菌药物种类、用药时机、用药剂量、维持时间等给予推荐选项。(2)核查表应用：嘱医师术前严格填写核查表，根据术式及患者实际情况确定是否预见性应用抗菌药，并根据核查表选择适当的抗菌药物类型、用药时机、剂量等。需术前1～2 h用药者由病房护士完成，在切开皮肤及黏膜前30 min或麻醉开始时需用药者由手术室护士完成。核查表需三方(手术医师、手术护士、临床药师)确认签字并留存病历。

1.4 观察指标 比较2组Ⅰ类切口抗菌药物应用合理性，围术期抗菌药物使用情况(无指征用药率、预后预防用药实际>24 h率)，不同切口类别感染率[感染率=(感染例数/总例数)×100%]及各类抗菌药物使用率(头孢菌素类、氨基糖苷类、酶抑制剂类)。

Ⅰ类切口抗菌药物应用合理性包括2组Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用、抗菌药物品种选择、用药时机、溶媒剂量、切口维持用药时间等合理率进行比较，上述各项指标判断标准依次为：(1)手术范围大、时间长、涉及重要脏器、合并感染的高危因素者；(2)药物品种根据手术切口类别、对药物敏感性等选择，Ⅰ、Ⅱ类切口多选择金黄色葡萄球菌抗菌药物，Ⅲ类切口多选择革兰阴性菌；(3)用药时机通常为切开皮肤及黏膜前30 min或麻醉开始时，感染者于术前2 h应用，手术时间>3 h者或出血量>1 500 ml者术中应用追加抗菌药物1次；(4)无特殊要求时选用100 ml内。(5)Ⅰ、Ⅱ类切口维持用药时间应≤24 h，心脏手术可适当延长至48 h，Ⅲ类切口≤48 h。

2 结 果

2.1 Ⅰ类切口抗菌药物应用合理性分析 观察组Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用合理率、抗菌药物品种选择合理率、用药时机合理率、溶媒剂量合理率及切口维持用药时间合理率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组患者Ⅰ类切口抗菌药物应用合理性分析 [例(%)]

2.2 围术期抗菌药物使用情况分析 观察组围术期抗菌药物无指征用药率为6.80%，预后预防用药实际>24 h率为3.80%，低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组患者围术期抗菌药物使用情况分析 [例(%)]

2.3 不同切口类别感染率分析 观察组中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口感染率分别为0.20%、0.40%和0，与对照组的0.60%、0.80%、0.40%比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不同切口类别感染率差异 [例(%)]

2.4 各类抗菌药物使用率比较 观察组头孢菌素类使用率为75.00%，明显高于对照组(57.00%)；观察组氨基糖苷类、酶抑制剂类使用率分别为13.00%、12.00%，明显低于对照组(25.00%、18.00%)，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者各类抗菌药物使用率比较 [例(%)]

3 讨 论

抗菌药物指对细菌及其他微生物具有抑制或杀灭作用的物质，包括人工合成抗菌药物和抗生素。抗菌药物在临床应用较为广泛，但不合理使用甚至滥用的现象在临床较普遍。不合理应用抗菌药物可导致体内菌群失调，增加细菌对抗菌药物的耐药性，影响临床药效，增加院内感染的风险等[4]。导致抗菌药物不合理使用主要与抗菌药物种类繁多，近年来又不断更新换代，临床医师对各类药物的抗菌谱和作用特点等掌握不够全面，药师的干预监管不力等因素有关。故围手术期使用抗菌药物核查表对提高围术期患者抗菌药物合理应用，加强抗菌药物管理具有积极意义。

卫生部明确规定Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物比例应≤30%，无原则滥用抗菌药物可产生耐药菌及二重感染[5]。大量研究显示，国内手术预防性抗菌药物应用比例居高不下，分析原因主要与临床医师预防性应用抗菌药物目的不明确相关，其认为大量使用抗菌药物可积极预防术后感染[6]。然而围术期大量使用抗菌药物并不能达到降低术后感染风险的目的，反而增加细菌耐药性的产生。因此，改变过度依赖抗菌药物的错误观念，通过加强手术室消毒、无菌化管理，严格手术规范化操作，尽量缩短手术时间降低术中感染风险等，达到预防术后感染的目的[7]。本次研究根据各科室临床特点、术式、医院常见耐药菌谱等制定科学的抗菌药物使用核查表，并给出抗菌药物首选及备选品种、用药时机、溶媒剂量、用药维持时间等推荐选项，旨在规范临床医师用药规范性，避免出现滥用、无指征用药等不合理应用现象，使围术期抗菌药物应用更加规范性、标准性、科学性[8]。

用药时机选择十分关键，相比药品选择更为重要，过早用药不利于手术，有统计资料显示，部分医院在术前1～2 d即开始应用抗菌药物，术前30 min及术中均不应用抗菌药，而是于术后用药[9]。本次研究中抗菌药物使用核查表内容显示，抗菌药物通常在切开皮肤及黏膜前30 min或麻醉开始时应用，充分保证了患者用药时机。有研究表明，抗菌药物用药时间过长不仅无法达到预防性用药的作用，还可增加不良反应及二重感染的风险，不利于患者术后恢复[10]。本研究中抗菌药物使用核查表参照相关规范及标准规定Ⅰ、Ⅱ类切口维持用药时间应≤24 h，个别情况可适当延长[11]。本研究结果显示，观察组Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用、抗菌药物品种选择等合理率明显高于对照组，无指征用药率、预后预防用药实际>24 h率明显低于对照组，2组不同类别切口感染率无明显差异。提示抗菌药物使用核查表应用价值较高，可提高围术期抗菌药物应用合理性，减少无指征用药等不合理用药现象，且不会过多增长切口感染率。

杨昌杰等[12]研究结果显示，实施抗菌药物管理后头孢菌素类使用率为87.14%，明显较使用前60.00%更高；实施抗菌药物管理后氨基糖苷类、酶抑制剂类使用率分别为7.14%、5.71%，明显较实施前25.71%、14.29%低。本研究结果显示，观察组头孢菌素类使用率为75.00%，明显较对照组57.00%高，观察组氨基糖苷类、酶抑制剂类使用率分别为13.00%、12.00%，明显较对照组25.00%、18.00%低。提示抗菌药物使用核查表可有效减少围术期氨基糖苷类、酶抑制剂类使用率，增加头孢菌素类使用率。分析原因：主要由于本组500例住院患者多数为Ⅰ类切口，多为金黄色葡萄球菌，临床多应用头孢类抗菌药物行预防性治疗，头孢菌素类具有较好循证医学证据，对细菌耐药性影响、经济评估等因素综合考虑可优先应用[13]。而酶抑制剂类虽然抗菌活性较强，但易产生耐药菌株，难以作为常规预防性抗菌药物应用，氨基糖苷类则药物安全性较低，对于围术期患者应尽量避免应用[14]。

综上所述，应用抗菌药物使用核查表可提高围术期抗菌药物使用合理率，有效控制手术切口感染发生风险，值得临床推广与应用。