慢阻肺稳定期吸入治疗要“用对药”“会用药”

——访江苏省人民医院呼吸与危重症科主任医师、教授黄茂

慢阻肺吸入治疗常用的吸入药物有哪些？

黄教授介绍说：慢阻肺稳定期常用的吸入药物主要有以下几类：

1.支气管舒张剂 这是慢阻肺治疗过程中控制症状的核心药物，其作用是松驰气道平滑肌，舒张气道，让呼吸更顺畅。主要有2类：β2受体激动剂和抗胆碱能药，分别有长效和短效两种。

短效β2受体激动剂（SABA）主要有沙丁胺醇、特布他林；长效β2 受体激动剂（LABA）常用的有福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗；短效抗胆碱能药（SAMA）常用的有异丙托溴铵；长效抗胆碱能药（LAMA）常用的为噻托溴铵。

2.吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（ICS/LABA） 激素和长效β2受体激动剂联用，具有舒张支气管、控制症状的协同效应。

临床经常用的有两种药物：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（商品名，信必可）和沙美特罗替卡松粉吸入剂（商品名，舒利迭），均为复合制剂。

3.双支气管舒张剂（LABA+LAMA） 即联合长效β2 受体激动剂加长效抗胆碱能药两种不同作用机制的支气管舒张剂，实现机制互补。两种药物联合可协同增效，且安全性与单药相当。

目前用于临床的有乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂（商品名，欧乐欣）等。

4.三联吸入疗法（LAMA/LABA/ICS） 研究表明，三联疗法在改善肺功能、减轻临床症状、降低急性加重风险等方面均优于吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂和双支气管舒张剂。

目前临床可以获得的有两种：布地格福吸入气雾剂和氟替美维吸入粉雾剂（商品名，全再乐）。

面对众多的吸入药物，临床医生和患者该如何选择？

黄教授表示：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）作为慢性阻塞性肺疾病防治的策略性指导文件，在2019年和2020年出台的文件中，分别纳入了最新的循证医学证据，使慢阻肺稳定期用药的建议更明确，可操作性更强。

关于吸入性激素。将血液嗜酸粒细胞（EOS）计数作为生物标志物正式写入指南，用于评估在支气管舒张剂基础上增加吸入性糖皮质激素。指出当EOS＜100个细胞/微升时，含有吸入性糖皮质激素的治疗方案对治疗效果没有影响或影响很小，建议可以不选用联合吸入性糖皮质激素治疗；当EOS＞300个细胞/微升时，提示含吸入性糖皮质激素的治疗方案疗效更好，建议联合吸入性糖皮质激素治疗。

关于起始治疗。GOLD 根据慢阻肺患者症状和未来急性加重风险，将患者由轻到重分为ABCD 组，并分别给出不同的起始治疗建议：

A 组患者：给予一种长效或短效支气管舒张剂治疗；

B 组患者：建议给予一种长效支气管舒张剂治疗，如长效β2受体激动剂或长效抗胆碱能药；

C 组患者：指南建议给予长效抗胆碱能药治疗；

D 组患者：建议给予长效抗胆碱能药或症状较严重时给予双支气管舒张剂，当EOS≥300 个细胞/微升时或合并哮喘时，给予吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗。

关于随访中根据不同治疗目标的用药调整。黄教授介绍说：根据ABCD 分组推荐的吸入药物仅适用于初始治疗。慢阻肺稳定期治疗目标主要有两个：一是减轻呼吸困难等症状，二是预防急性加重。在长期随访中如果起始治疗的反应不佳，则先考虑其反应不佳是症状控制不好（呼吸困难）还是急性加重发生率仍较高，然后再根据患者想要达成的治疗目标优化治疗方案。

在以改善呼吸困难为目标的随访中：①对于起始使用长效抗胆碱能药或长效β2 受体激动剂单药治疗，仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐双支气管舒张剂，如果升级后症状未改善，需考虑合并症或考虑更换吸入装置或药物。②对于起始使用吸入性糖皮质激素联合长效β2 受体激动剂治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至三联疗法。吸入性糖皮质激素治疗效果不佳或出现糖皮质激素不良反应时需要停用糖皮质激素。

在以减少急性加重为治疗目标的随访中：①对于起始使用长效抗胆碱能药或长效β2 受体激动剂后，发生急性加重的患者，推荐升级至吸入性糖皮质激素联合长效β2 受体激动剂；如果患者近1年来发生过1 次急性加重且血EOS≥100 个/微升的患者，则适合用吸入性糖皮质激素联合长效β2 受体激动剂治疗；如果患者近1年内发生≥2 次中度急性加重或≥1 次重度急性加重住院，血EOS 阈值则为≥100 个/微升也建议用吸入性糖皮质激素联合长效β2 受体激动剂治疗。②对于起始接受双支气管舒张剂治疗后发生急性加重的患者，若血EOS≥100个/微升时推荐升级至三联疗法，③对于起始接受吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂治疗后发生急性加重的患者，推荐升级至三联疗法，如果治疗效果不佳，出现糖皮质激素不良反应时需停药，可考虑转换为双支气管舒张剂。

疗效不好，先检查吸入装置及吸入方法是否正确。

黄教授介绍说：以往对慢阻肺的诊治，一旦发现疗效不好，医生多选择加药或者调整药物类型。《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》指出，慢阻肺患者治疗效果不好，首先要考虑患者治疗的依从性如何、患者吸入装置是否合适以及吸入方法是否正确。

目前，临床上常用的吸入装置以加压定量吸入剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）、软雾吸入剂（SMI）、小容量雾化器（SVN）等多见，不同的装置在药物输送、装置操作及简易度方面存在差异。

传统的吸入装置，如干粉吸入剂，虽然操作比较简单，但需要患者用力、快速的吸气配合，这对于老年人、特别是本来就呼吸困难严重（肺功能很差）的慢阻肺患者来说难度较大。在实际吸入过程中，吸入下呼吸道的药物减少，从而影响药物的效果。

可见，根据自身的具体情况选择适合患者的吸入装置对治疗效果同等重要。建议在选择吸入装置时，患者应耐心的配合医生，在医生指导下结合自身的具体情况选择合适的吸入装置。

选对了吸入装置，其正确的使用同样不可忽视。临床实践中，一部分患者不能正确掌握吸入装置的操作技术，吸入药物不能充分到达肺部，无法正常发挥吸入药物的作用，进而不能有效地控制症状。

可不要小瞧吸入药物，这可是一个技术活，比如吸气的方法、吸气持续的时间、手揿和吸气是否协调、吸药前的准备等都要掌握到位。正确的吸入技术可通过阅读说明书、咨询临床医护人员等多种途径获得，但对于大多数患者而言，第一次使用此类药物，从专业人员处获得正确的指导意见尤为重要。

黄教授最后特别提醒：如果吸入治疗一段时间后效果不好，建议看病时带着吸入药物，吸一次给医生看看，评估吸入方法是否正确，如果不对，首先从吸入方法这里进行改正。