改良早期预警评分在老年重度衰弱病人病情预测中的价值

陈历赛，金丽芬，戴 艺，梁 会，李 桢，邱淑一

衰弱(frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，涉及神经肌肉、代谢、免疫系统等多系统病理生理变化[1]。重度衰弱是衰弱的终末期，此类病人常存在多病共存，病情变化较快，随时有死亡危险。快速、准确识别老年重度衰弱病人的病情变化对临床干预及预后评估尤为重要。改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)是用于预测病情风险，准确识别危重症病人的一种评估工具[2]，通过对病人的脉搏、呼吸、收缩压、体温、意识状态进行评估，及早发现病人的病情变化，从而为临床医生诊断和治疗决策提供量化工具。目前，MEWS评分已被国内外广泛应用于急诊室、重症监护室(intensive care unit,ICU)、普通病房危重症病人的病情评估及预测[3-5]。关于MEWS评分早期预警老年重度衰弱病人病情变化的研究少见报道。本研究收集2015年10月—2019年9月入住我院老年医学科重度衰弱病人的临床资料，对MEWS评分系统的预测性能进行分析，探讨MEWS评分预测老年重度衰弱病人病情预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年10月—2019年9月云南省第一人民医院老年医学科收治的重度衰弱病人的临床资料为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合重度衰弱诊断标准；③住院时间>24 h；④临床及病史资料完整。排除标准：①临床及病史资料不完整，无法计算MEWS评分；②病人家属主动放弃或转他院继续治疗，无法准确评估预后。本研究获医院伦理委员会批准，病人、家属均签署知情同意书。

重度衰弱标准：①严重衰弱为个人生活完全不能自理，但身体状态较稳定，一段时间内(<6个月)不会有死亡危险；②非常严重的衰弱为生活完全不能自理，接近生命终点，已不能从任何疾病中恢复；③终末期为接近生命终点，生存期<6个月的垂危病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 使用MEWS评分评估老年重度衰弱病人的病情严重程度。该量表由收缩压、脉搏、呼吸、体温、意识5个评估项目组成。每个评估项目赋值0～3分，最低得分0分，最高得分14分，5个项目的得分总和为该病人的MEWS分值，分值越高表明病情越严重。MEWS评分标准[6]见表1。

表1 MEWS评分标准

1.2.2 资料收集方法 查询电子病历系统中病人的收缩压、脉搏、呼吸、体温及意识，计算相应的MEWS分值，并记录病人的预后。

1.2.3 分组方法 根据MEWS评分情况将病人分为低危(≤3分)、中危(4～6分)、高危(≥7分)3个级别。根据病情预后将病人分为存活组和病死组，其中存活组包括经积极治疗，病人治愈出院及病情好转，恢复稳定后转外院继续康复治疗的病人；病死组包括住院期间抢救无效死亡的病人。

2 结果

2.1 临床资料 符合纳入标准的重度衰弱病人共69例，其中男52例，女17例；年龄62～99(87.61±6.04)岁。入院时首要诊断为呼吸系统疾病30例，神经系统疾病10例，心血管系统疾病9例，消化系统疾病9例，泌尿系统疾病2例，内分泌系统疾病2例，血液系统等其他疾病7例。在所有病人中，好转病人52例，占75.36%(52/69)；死亡病人17例，占24.64%(17/69)。见表2。

表2 重度衰弱病人入院时首要诊断构成及预后(n=69)

2.2 不同MEWS评分重度衰弱病人预后比较(见表3)

表3 不同MEWS评分重度衰弱病人预后比较 单位：例

2.3 病死组与存活组的MEWS评分情况 根据重度衰弱病人的预后情况将69例病人分为病死组与存活组，其中病死组17例，MEWS评分(4.76±1.35)分；存活组52例，MEWS评分(1.81±1.33)分。存活组的MEWS评分较病死组低，差异具有统计学意义(t=-7.937，P<0.001)。

2.4 MEWS评分预测重度衰弱病人病死的ROC曲线 MEWS评分预测重度衰弱病人病死的ROC曲线见图1。MEWS评分预测重度衰弱病人病死的ROC曲线下面积为0.925[95%CI(0.863,0.988)，P<0.001]。MEWS评分对重度衰弱病人病情判断的最佳截点为3.5分时其Youden指数最大，为0.534，敏感度为76.5%，特异度为76.8%。

3 讨论

衰弱是人体内多个系统生理功能和储备的进行性下降，不仅可使老年人面对应激时的脆性增加、发生失能、功能下降、住院、转ICU和死亡的风险增加，还可导致老年人对长期照护的需求和医疗费用增加[7]。文献报道，我国衰弱患病率为4.0%～94%[8]。重度衰弱是衰弱的末期，此时病人生活完全不能自理，常多种疾病共存，具有病情危重、变化快、病死率高的特点，3年病死率为48.7%[9]。本组病例中69例重度衰弱病人均存在多病共存情况，其中17例住院期间死亡，病死率为24.64%，表现出较高的病死率，也反映了衰弱病人机体易损性增加，导致全身各系统疾病同时发生，而多病共存又可促进衰弱的发展[10]，最终导致死亡。17例死亡病人中入院时首要诊断为呼吸系统疾病和心血管系统疾病的共14例，占到总死亡人数的82.35%，提示重视并早期干预，控制呼吸系统和心血管系统的疾病可能会对延长重度衰弱病人生存期起到一定作用[11]。

目前针对衰弱病人，临床医生常使用Fried衰弱综合征标准、衰弱指数、FRAIL量表来诊断衰弱[12-13]，并采用临床衰弱量表对衰弱病人进行病情评估和预后判断，此量表相对准确、可靠、易于应用[14]。但是这些衰弱量表是对衰弱几个不同病程阶段的大致评估，没有进行细化，没有针对每一个衰弱等级或病情快速变化的评估方法，且大多数评估指标存在一定主观性而依赖于病人或者家属的叙述，因此可能更适合于临床医生运用,而不便于护理人员对衰弱病人进行床旁评估。MEWS评分系统是由英国国家医疗服务系统(NHS)提出的一种简易的病情及预后评估系统，依据病人的脉搏、收缩压、呼吸、体温、意识进行综合评分，将病人的危重度分值化，能快速对病人的危险性进行预测[15]，这些指标不受仪器、人员、场地限制，可操作性强，在急诊科和ICU普遍使用，并得到肯定[16]。已证实该评分在院前急救、急诊分诊、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、老年重症肺炎中能对病人病情进行正确评估[17-18],也逐渐被应用于普通病房[19]。

本研究中不同MEWS评分的重度衰弱病人预后比较差异具有统计学意义(P<0.001)，随着MEWS评分的增加，重度衰弱病人的病死率明显升高，表明MEWS评分能够反映老年重度衰弱病人的病情严重程度。通过绘制ROC曲线结果显示，其曲线下面积为0.925，MEWS评分判断重度衰弱病人预后的最佳截点为3.5分时，敏感度为76.5%，特异度为76.8%，显示出了较好的预测价值。该截断值低于陈亮等[17]对老年重症肺炎(5.3分)和祝立勇等[18]对COPD急性加重期(6分)的预警触发值，而与杨莉等[20]对老年住院病人的结论相当，原因可能是因为重度衰弱病人生理储备功能下降，机体易损，较小的刺激即可发生负性事件。因此，我们认为MEWS评分≥3.5分的重度衰弱病人为死亡高危病人，大部分病人可能不可逆转地接近生命终点，此时除了积极控制基础疾病外，更应该强调个体化护理[21]，及时向病人家属交代病情，做好心理疏导，充分尊重老年人意愿，保持老年人自己的价值观，仔细评估、慎重选择有创检查和治疗，减少医疗伤害，避免过度医疗行为。

综上所述，MEWS评分操作简单，获取参数方便，能准确判断重度衰弱病人的病情及预后，可被用于指导重度衰弱病人的病情危重程度评估及治疗，可根据量化数值制定护理等级，为医务人员进行病情评估提供理论依据。