探讨CT对闭合性腹腔内出血量的量化评估

陈淑香，杜瑞宾

(1.福建省立医院南院，福建 福州 350028；2.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350000)

CT对腹腔及腹膜后脏器损伤的诊断在急诊影像诊断中的优势突出[1-4]，但多局限于腹腔损伤及出血积聚部位的识别，对腹腔内出血量的定量评估较少被关注。现有估算方法(即根据CT上血液积聚的腹腔间隙数、休克指数估算)较粗略、主观。随着诊疗技术的进步，急诊腹腔出血量的准确评估和量化对进行保守治疗还是开腹手术以及术中方案的制订具有重要临床意义。本实验将腹腔积血间隙简化为类棱锥模型进行体积计算，同时将临床上常用的估算方法进一步细化、量化，以便对不同评估方法进行比较，初步探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月—2019年6月就诊我院的腹部外伤患者，随机抽取行腹部CT检查者245 例，排除合并腹部以外部位损伤、贯穿伤、空腔脏器损伤及有手术史、肝肾疾病、腹腔严重粘连或恶性肿瘤合并损伤的病例，筛选出腹腔内出血并于24 h内完成手术且临床资料完整的病例共40 例，其中男28 例，女12 例；年龄19～69 岁；车祸伤8 例，坠落伤6 例，撞击伤13 例，砸伤13 例。

1.2 检查方法

采用西门子128层螺旋CT扫描，管电压为120 kV，管电流为240～330 mAs，层厚为1.5 mm，仰卧位扫描，范围为膈肌至耻骨联合。将所获得的薄层图像传至后处理工作站进行冠状位、矢状位重建，由两名从事腹部CT影像诊断的放射科医师独立评价图像。当两位医师意见不一时，由第三位医师评价后确定或讨论后确定。

1.3 数据收集计算方法

同一病例的腹腔出内血量分别通过4种方式收集计算，并进行对比。第一，术中收集。第二，CT测量计算。按类棱锥体积模型计算，即每一血液积聚间隙最大层面的三维最大径乘积的1/3(见图1中ab×cd×ef×1/3，图2中gh×ij×kl×1/3)，再将所有间隙累计。每位患者取两位评价者测量结果的均值作为该病例的腹腔积血量。第三，腹腔间隙估算。统计血液积聚的腹腔间隙数，多个间隙并有融合趋势者仍按实际间隙计算，每个间隙按150 mL累计。第四，休克指数估算。休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54。休克指数为1时出血量约为循环血量的23%(约1 000 mL)，休克指数为1.5时出血量约为循环血量的33%(约1 500 mL)，休克指数为2时出血量约为循环血量的88%(约4 000 mL)。本研究根据上述估算方法，采用休克指数在正常至1之间时按每递增0.1出血量累计递增400 mL，当休克指数在1以上时每递增0.1出血量累计递增100 mL计算，以便量化并与其他评估方法进行对比。

图1 右膈下间隙积血

图2 盆腔积血

1.4 统计学方法

2 结 果

腹部脏器损伤部位：脾12 例，肝15 例，肾8 例，肠系膜损伤5 例；腹腔血液积聚部位：左右膈下各17 例，肝肾隐窝及左结肠旁沟各18 例，右结肠旁沟及左髂窝各15 例，右髂窝及盆腔各9 例。术中收集的腹腔内出血量为(1.365±0.924)×103mL，CT测量计算为(0.967±0.707)×103mL，腹腔间隙估算为(0.580±0.404)×103mL，休克指数估算为(0.602±0.509)×103mL。术中收集的腹腔出血量高于通过CT测量计算、腹腔间隙估算、休克指数估算的腹腔内出血量，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中以CT测量计算的腹腔内出血量更接近术中收集的量，且CT测量计算的腹腔内出血量与腹腔间隙、休克指数估算的腹腔内出血量比较差异有统计学意义(P值分别为0.022和0.030)；而腹腔间隙与休克指数估算的腹腔内出血量比较差异无统计学意义(P=0.894)。

3 讨 论

腹部闭合性创伤内出血量的评估对临床医生进行诊疗及患者预后有重要参考价值，而急诊CT是腹部创伤患者的首选影像检查方法[5-6]，可显示组织器官损伤及腹腔积血的部位和量[7]，但腹腔为不规则间隙，因此出血量需采用一些方法估算。目前文献报道[2]的估算腹腔内出血量的方法是根据CT上血液积聚的腹腔间隙数进行大体评估，但右侧结肠旁沟较左侧宽而深，且左侧结肠旁沟与脾周间隙之间由膈结肠韧带分隔，该韧带从结肠的脾曲延伸至左半横膈，使血液优先集中在右侧结肠旁沟；此外，横结肠系膜和小肠肠系膜的斜向分布阻止血液直接向尾端积聚，而进入莫里森袋和右结肠旁沟，以上解剖学特征使血液在腹腔各间隙积聚不均，按此方法估算一般按少、中、大量进行大体估计，缺乏具体量化，所以根据腹腔积血间隙估计的方法过于笼统、粗略，难以满足临床需要。而休克指数估算的方法是根据脉搏与收缩压的比值，其反映的是体循环的情况，受个体心血管系统多项因素的影响，对腹腔内出血量评估的特异性较差[8]。

本实验将腹腔积血间隙简化为类棱锥模型进行体积计算，具体测量每个积血间隙后再累计计算，可以克服因解剖因素所致的积血不均而导致的不准确，能具体量化，为临床提供更精确的参考，并以术中收集的腹腔内出血量作为参考进一步对比评估其可靠性。同时将临床上常用的估算方法(即根据CT上血液积聚的腹腔间隙数[2]、休克指数[8])进一步细化、量化，以便对不同评估方法进行比较，初步探讨其可行性。实验结果显示术中收集的腹腔内出血量高于通过CT测量计算、腹腔间隙估算、休克指数估算的腹腔内出血量，其原因可能由于上述估算方法与手术报告的腹腔出血量的相关性受较多因素影响有关。其一，腹膜病变及腹腔脏器损伤、出血均可刺激腹膜渗出，影响出血量评估，而急诊病例未经肠道准备，若合并肠管损伤、破裂，肠内容物溢出会干扰出血量的评估，所以本研究在收集入组病例时，剔除了贯穿伤、空腔脏器损伤及有手术史、肝肾疾病、腹腔严重粘连、恶性肿瘤合并损伤或伤后超过24 h方行手术的病例。此外当腹腔积血CT值低于45 Hu时亦不纳入组，但患者胖瘦等其他个体因素亦有一定的影响。其二，闭合性腹腔内出血患者选择保守治疗的趋势有所增加，需手术的病例一般也是在CT检查后1 h或数小时后才能进行，此时腹腔内出血可能会进一步增加，从而影响估算值。另外不同的外科医生估算腹腔内出血量可能也存在一定的误差。本研究显示通过CT测量计算的腹腔出血量较腹腔间隙和休克指数估算的腹腔内出血量更接近术中收集的腹腔出血量，且差异有统计学意义，说明在临床术前评估腹腔出血量时通过CT测量计算的腹腔出血量可能更精确，或可为急诊患者提供相对具体化的失血量评估。另外，CT可明确积血位置、协助判断出血来源，可为临床医生进行诊疗提供参考，甚至避免不必要的剖腹手术。但本研究对上述估算方法进行具体量化都只是一种探讨，特别是腹腔间隙为不规则间隙，将其按类棱锥模型进行体积测量计算，其可行性仍需进一步大样本验证。