专科医疗方阵“绩优股”的炼成术

文/本刊记者 曹凯

在内外环境新压力下，医院绩效管理必然从“规模扩张发展模式”转向“内涵效益发展模式”。

在2018年三级医院绩效国考中，作为国内医院的重要组成部分，专科医疗也有自己的方阵。

2020年12月26日下午，海南省海口市，首届中国医院绩效大会会场，《中国医院院长》杂志邀请北京、上海、广州三省八家三甲专科医院嘉宾莅临。这八家医院在各自专科领域都是国内同行中的佼佼者，在此次绩效国考中也是表现优异，可谓专科医疗方阵的“绩优股”。这八位应邀而来的演讲嘉宾，当天在现场分享了自身“绩优股”炼成的“秘术”。北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤医院”）副院长邢沫担任本场分论坛的主持人。

邢沫 副院长北京大学肿瘤医院

刘晶：品管圈助力病案首页管理

“住院病案首页是对病案主要内容和信息的高度概括。首页数据是病案信息的核心内容，不仅是医院管理和临床医疗、教学、科研的重要数据来源，也是上级部门评价医院和DRG付费的重要数据源。”北京大学肿瘤医院病案统计室主任刘晶指出。

“无论是从医院自身精细化管理的角度，或是从上级部门对医院开展客观科学的评价、DRG付费角度，都迫切需要不断地提高病案首页填报质量，持续提高首页数据填报准确率。”刘晶指出。

刘晶 主任北京大学肿瘤医院病案统计室

在国家三级公立医院绩效考核中，采集住院病案首页数据135项，其中必填数据项82个，绩效考核数据项55个，分为患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息，数据采集与填报涉及住出院处、临床科室、质控办和病案统计科等部门。

为此，北大肿瘤医院病案统计科联合多部门开展以“提高病案首页填报准确率”为主题的品管圈活动。“医院在实施品管圈活动的过程中，全体圈员集思广益、深入讨论，运用特性要因图法，针对病案首页填报准确率低的问题，从人员、信息系统、环境、方法四方面进行讨论分析，得出16个可能影响病案首页准确率的原因”，最后筛选出医生培训不足、信息系统不完善、监管力度不够和奖惩力度不足等真因。

在明确问题和对策后，病案统计科联合医务处、质控办、信息部和运营办，持续加强对临床医师病案首页填报的培训；不断完善病案管理信息系统功能；持续加强编码员与临床医师沟通；建立重点病例病案首页填报协同质控机制；加强对病案首页填报的监管和考核。

黄巧红：两轮内部绩效改革的探索与经验

黄巧红 主任上海市公共卫生临床中心绩效管理办公室

在绩效国考中，运营效率被纳入到国家层面对公立医院的考核要求。而且，上海申康医院发展中心早在2013年就提出，推进以转变医院运行机制为主线的医院内部绩效考核和分配制度的改革，引导医院更加注重内涵质量，不断提升医疗服务和医学科技创新能力。

上海市公共卫生临床中心绩效管理办公室主任黄巧红介绍，中心自2013年以来经历两次内部绩效改革，持续关注运营效率和内涵质量提升。

她指出，2013年的中心绩效改革，主要以核定床位编制数为基础，对临床科室进行目标工作量改革。这一次院内绩效改革，“规范科室内部绩效考核与二级分配，要求分配体现工作量、技术要素、管理要素、责任要素等”。

这一次改革也留下了一些问题。2016年，上海市公共卫生临床中心再一次启动绩效分配深化改革，打破科室核定床位编制归属的常规，实现医院内部床位共享，空闲床位由医务部统一调配，提高了床位周转率和使用率，医疗业务也快速发展。

与之同步，医院推进绩效分配改革、建立智能绩效管理系统，深化科室内部绩效考核与二次分配。而且，医院还推出分级手术目录库和手术点数库建设，引入RBRVS管理工具。

张宇杰：绩效改革助力运营管理水平的提升

张宇杰 负责人中山大学肿瘤防治中心经营管理科

“在内外环境新压力下，医院绩效管理必然从‘规模扩张发展模式’转向‘内涵效益发展模式’”。中山大学肿瘤防治中心经营管理科负责人张宇杰指出，医院启动新一轮的绩效改革，“期望建立一套分之有据、取之有道、励之有效的激励制度，提升能力，挖掘潜力”。

在确定绩效改革总体目标与设计原则后，“医院建立起矩阵型绩效改革组织架构，由主管院领导负责，财务处牵头，多部门协作，按项目制方式进行实施管理，最后方案经过医院决策层及职代会审议后颁布实施”。

在院内新一轮绩效改革中，医院建立起基于工作、管理、科研、教学四维度的绩效评价模型，“平衡各类人员绩效水平，促进人尽其才、物尽其用、用尽其能”。

在工作绩效评价上，“强调运营、促进学科发展”。张宇杰指出，建立以核心工作为基础，质控绩效为补充，多种专项绩效并存的工作绩效模型。同时，医院引进RBRVS理念，对其进行本土化和战略升级，彻底与医疗收入脱钩，重点体现技术难度与风险。而且，把临床研究纳入核心工作考核，临床研究项目分类分级设定权重，鼓励做有价值的临床研究。

在管理绩效评价上，“减少编制差异，突出岗位贡献”。结合科室综合目标管理，医院建立以绩效岗位为主体等级，同时考虑职称、职务，采用就高原则的综合目标管理绩效分配方案。同时，卓越绩效作为综合目标管理绩效的补充，奖励作出卓越贡献的员工。

在科研绩效评价上，“导向支持大项目、大成果、大文章”。

在教学绩效评价上，张宇杰指出，拓展教学绩效范围，完善流程控制，加强教学激励。

王硕：药品预算精细化管理与绩效考核实施

王硕 副主任首都医科大学附属北京地坛医院药学部

在公立医院改革背景下，控制医疗费用成为新常态，控费主要目标是控制药品费用和耗材费用。国内医院建立了临床药师用药指导、合理用药监测、处方点评等制度，落实控费目标。

首都医科大学附属北京地坛医院2018年建立了一套具有自身特色的药品预算精细化管理制度，将药品控费管理精细化。12月26日，北京地坛医院药学部副主任王硕向与会者详细介绍了这一管理模式。

他将医院这一药品成本管理模式概括为“预算牵头、绩效收尾、全程管理”。

医院年初根据历史数据、综合考虑各种因素编制科室药品预算，下达给科室。一旦预算确定，原则上不予增加预算。“如确实因业务量明显增长、疫情和新业务开展等情况对用药金额有较大影响，可由科室提出书面申请，经核实后考虑增调预算”。

在预算执行过程中，医院也要实行全过程管理。他介绍，“临床药师用药指导，处方前置审核；重点监控药品管理，约谈科室主任；经常会议、微信提醒，信息系统提示；从来没有真正地限制使用；国家医保谈判药品，确保及时进院。”

同样，医院也执行考核，“绩效收尾”。他介绍，季度考核时，“不超预算不扣分；因业务增长超预算也不扣分”；如果“超预算比例-业务增长率＞0，要扣分”。年度考核不扣分，而是采取加分奖励。

这一制度实行的风险“在于临床科室不认同科室药品预算和考核方案，而消极抵抗”。王硕补充，“一是统一规则，力求合理编制科室药品预算；二是公平公开，广泛征求临床科室主任意见后下达预算；三是药品预算考核要结合业务变化”。

曹也丁：阜外科技评价创新服务体系的建立与实践

曹也丁 副处长中国医学科学院阜外医院科研处

“科技评价是当今社会的热点研究内容，科学的评价机制可以明确科技发展方向，起到正向激励作用；但如果是有缺陷甚至是错误的评价机制，则会起到相反的作用，甚至会助长虚假鼓噪和浮夸的社会风气。”中国医学科学院阜外医院（以下简称“阜外医院”）科研处副处长曹也丁强调科研评价机制建设的重要性。

经过近十年的探索和工作实践，阜外医院建立起一套服务本院的“科技评价创新服务体系”。而且，曹也丁还指出，“这一体系的科技评价方向与国家现行政策相一致，具有广泛的应用 前景”。

首先，医院自建基础数据库和科研信息共享平台。曹也丁指出，2006年以来医院开发标准化的本地资源数据库，建立数据采集人员团队，健全数据采集流程。

在此基础上，医院自建一套评价方法，即“蛛网图”与“蛛轨图”评价方法，指向多维度指标整合与多元评价。

为了提升高端科技产出占并与打造精品战略，医院还自建评价指标体系。曹也丁将其概括为“层级式三级指标体系”，替代传统“展开式”三级指标体系，让医院科技评价的主体结构得到最终完善，并已应用于实践中。

而且，医院还建立智能评价系统，提升评价效率与评价过程的客观性。曹也丁介绍，医院建立了“考评计划池”，实现“年终科研绩效考评”工作的智能化与快速评价服务，解决了评价效率问题和计算的准确率问题。

陈丽媛：肺癌全流程管理和服务模式创新

“肺癌发病率、死亡率居所有肿瘤之首。‘健康中国2030’规划提出，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症五年生存率提高15%。”上海市肺科医院院长办公室副主任陈丽媛指出，医院致力打造覆盖院前、院中及院后全周期的肺癌精准诊疗全流程服务模式，系统地解决当前肺癌诊治存在的痛点、难点问题。

在院前阶段，医院大力推进科普教育，媒介全覆盖，形式多样化，全年不间断。同时，医院建立杨浦区专科医疗联合体，探索分级诊疗体系建构。杨浦区肺部疾病护理联盟，每月进社区，推进科普宣传和专科护理指导。医院主导建立的肺科联盟，联结13个省市、36家医疗机构。

而且，医院推进精准早筛，普及低剂量螺旋CT（LDCT）肺癌筛查，2019年院内筛查量达346099人次。同时，牵手社会体检机构，医院开辟疑似肺癌患者“绿色通道”。针对重点人群，医院开展定期胸部CT筛查，比如交警、老年人等。

陈丽媛 副主任上海市肺科医院院长办公室

在院中阶段，医院推出精准诊断和精准治疗，推进肺癌多学科综合诊疗，探索开展肺部结节日间手术。

在院后阶段，医院则探索建立精准随访。为了做好这一工作，医院完善构建标准的肺癌结构化、模块化病史系统；建立术后患者随访数据库，专设科研秘书开展研究维护；建设专科特色的肺癌数据库、生物样本库等大数据中心。她特别提到，医院首创医疗助理师制度，入院同步接洽、住院同步答疑、心理同步抚慰、出院同步指导。

医院还开展精准康复服务，医院开设一系列康复门诊，在康复医疗机构建立肺癌后疗基地。医院还建立肺癌康复俱乐部，邀请康复患者担任医院门诊引导志愿者。

“该模式将诊疗关口前移，注重健康人群和潜在肺癌患者的健康指导和筛查，通过早发现、早诊断、早治疗提高肺癌患者的预后。”陈丽媛强调。

王盟：绩效考核与精细化医疗管理

王盟 主任助理上海交通大学附属胸科医院绩效办

“医院占地面积39.69亩，发展空间不足，整体医疗环境局促。”上海交通大学附属胸科医院绩效办主任助理王盟指出医院发展面临的挑战之一。

除此之外，内外环境的变化给医院发展，不仅提供了新的机遇，也带来新的挑战。王盟指出，绩效管理要发挥杠杆作用，撬动医院的长期 发展。

面对挑战，医院绩效管理方案要综合考虑不同难点：在医疗业务发展方面，兼顾“量”和“质”，仅考核门诊、出院、手术等数量指标，无法充分体现同量不同“质”及医务人员知识劳务价值；在学科建设导向方面，平衡“部分”和“整体”，医疗业务指标按“医疗组”归集，细化分析比较；科研等长效指标按科室考核评价，引导形成合力；在人才价值体现方面，鼓励高层次人才，人才激励在考虑学历和职称的同时，对高层次人才倾斜。

“医院愿景是致力建设成为国内领先的临床研究型精品专科医院医院。胸部肿瘤学科群综合实力国内先进、国际有影响力，着力打造胸部肿瘤尖峰学科。同时，心血管疾病学科群综合实力国内领先，努力打造心血管疾病高峰学科。”王盟指出。

在医院目标愿景明确后，绩效管理要发挥杠杆作用。王盟强调，“外科是突破点，聚焦手术难度，鼓励开展复合型、高难度手术；内科聚焦临床研究，提升医疗内涵质量；建立基于学科的绩效考核体系，增加学科调节系数，向重点学科倾斜；增加人才调节系数，向关键人才倾斜”。

王盟指出，绩效考核体系制定立足医院定位，体现医院特色，提升医院内涵；制定过程中还整理、汇总、挖掘了十万余条记录；力求导向明确，分布合理，充分体现风险难度。

为了强化上述绩效改革导向，王盟指出，医院非手术患者不纳入绩效。同时，他还补充，考核体系制定中还要注意其他一些要点，“质”定目标、量定超额；标准化综合考核；配套激励，提速降本；动态调整、持续改善。

鲍心宇：全面预算绩效管理的实践与探究

“财政预算项目支出绩效管理工作已开展多年，但医院并没有广泛开展除财政拨款外的自筹项目预算绩效管理体系，预算管理闭环中真正意义上的考核环节实际上是缺失的。”上海市精神卫生中心财务部科员鲍心宇指出，医院响应政府改革要求推进全面预算绩效管理。

为此，医院建立完善的组织架构，各层次各部门配合协调。鲍心宇指出，医院建立以项目库管理为基础，以绩效管理为支撑的项目支出预算管理模式。这一绩效预算管理体系包含绩效目标管理、预算控制管理、预算绩效评价和评价结果反馈与应用四个方面。

“结合医院的自身情况，围绕医院的事业发展战略和年度计划，确定中长期规划和年度预算。同时，根据事业发展规划，科学设置各类预算项目的定量和定性相结合，可比较、可考核的绩效目标，确保资金投入与绩效产出结果相匹配、相适应。”鲍心宇强调，还要强化绩效跟踪管理、绩效评价管理、结果应用管理。

同时，预算项目绩效管理实行三级负责制。她还补充，预算项目负责人作为预算管理的直接责任人，对项目考核结果直接负责；各预算主管部门负责人对本部门预算考核结果负责；各部门中层在职责范围内承担相应责任；考核结果纳入年度绩效考核，作为下年度预算申报参考依据。

鲍心宇 科员上海市精神卫生中心财务部