钻孔减压结合镜下磨削术治疗跟痛症29例

王炯 吴永光△

跟痛症是临床上常见的骨科疾病，发病率约为10%，其典型症状是足底跖腱膜与跟骨连接处的疼痛[1]，跟痛症最主要的原因是跟骨骨刺和跖腱膜炎[2]，其次是跟骨内高压。减少活动、外敷药物、按摩、局部封闭等治疗方法可缓解疼痛，但对顽固性的跟痛症，以上治疗方法疗效甚微，则需要手术治疗。传统手术切除骨刺创伤大，恢复慢[3-4]，随着关节镜的应用，微创手术治疗跟痛症成为常见的治疗手段，并且具有损伤小、恢复快等优点[5]。2016年10月至2019年5月，本院采用钻孔减压结合关节镜下磨削术治疗跟骨骨刺引起的跟痛症，疗效满意，安全性高，现报告如下。

1 临床资料

选取自2016年10月至2019年5月，因跟骨骨刺引起的跟痛症来本院骨科的29例患者，男13例，女16例；均为单侧发病，右17例，左12例；年龄48～72岁。纳入标准：患者有不同程度的足跟底部疼痛，行走困难，晨起疼痛明显，活动后稍有好转，足底有明显压痛点。所有病例均经过6个月保守治疗，效果不明显，反复发作，患者要求手术治疗，术前行X线片检查，提示跟骨骨刺形成，并且压痛部位与骨刺部位相匹配。排除标准：跟腱炎、跟骨滑囊炎、跟腱滑囊炎引起的跟骨结节周围疼痛；跗管综合征、神经卡压引起的足跟内侧面下方疼痛；骨囊肿、骨髓炎引起的跟骨定位不准疼痛；合并内科疾病不能耐受手术者。

2 方法

2.1 手术方法

术前找到足底压痛点并用圆圈标记，即为骨刺体表大致投影点，以此圆圈为顶点向内外侧V形延伸并标记，与内外侧赤白肉际交点为关节镜的内外侧入路。本研究采用史塞克牌关节镜系统，内经4 mm，30°视角，患者取仰卧位，患足适当垫高，上止血带，腰麻或全麻满意后，用尖刀在内外侧定位处做1 cm切口，插入钝性穿刺锥感知骨刺位置，并建立内镜操作空间。一侧插入镜头，对准骨刺，另一侧插入操作器械，磨钻磨平骨刺，等离子刀止血、去神经化。摇摆镜头确认骨刺完全切除，用克氏针由内外侧入路向跟骨内外侧各钻孔2个或3个，降低跟骨压力，缝合伤口，足底棉垫加压包扎。术后患者逐步增加患肢踝关节及膝关节主动活动，术后第2天可扶双拐不负重下地行走，术后2周逐步弃拐下地行走。

2.2 疗效评价指标

采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]评价术前术后足跟部疼痛变化情况，采用美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分[7]评价手术前后足部功能评分变化情况。术前术后行跟骨侧轴位X线片检查判断跟骨骨刺手术切除情况。

3 结果

所有病例均获得随访，时间7～12个月，平均9.6个月。VAS 评分从术前(8.10±1.03)分降至术后1周(4.60±1.62)分、术后3个月(2.40±1.28)分、术后6个月(1.70±0.78)分，AOFAS 踝-后足评分从术前(23.42±3.46)分升至术后1周(40.36±3.37)分、术后3个月(78.36±2.18)分、术后6个月(85.27±1.86)分，差异有统计学意义(P<0.05)，有效率为96.5%。术后X线片提示骨刺完全切除。无伤口感染病例。1例伤口延迟2周愈合，1例过早下地行走导致疼痛缓解不明显，推迟下地负重时间后疼痛减轻。典型病例影像资料见图1-3。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

图3 典型病例3

4 讨论

跟痛症是一系列疾病引起的足跟疼痛综合征，好发于中老年人，尤其是体型偏胖者和运动员，多单侧发病，双侧发病者少见。由于足部疼痛，病人减少活动量及活动范围，易导致其他慢性病发生。因此，对跟痛症的干预极为重要。对于跟痛症的病因一直有争论，但普遍认为跟痛症与足底跖腱膜炎有密切联系。足底跖筋膜是维持足底纵弓的重要结构，长期过度的牵拉导致慢性劳损，或者运动损伤导致撕裂，产生纤维组织炎、跖筋膜退变，继而炎症介质释放，形成慢性无菌性炎症，刺激神经血管导致足跟疼痛[8]。而自Plettner发现跟骨骨刺后，越来越多的研究者认为骨刺是引起足跟痛的主要原因[9]，随着年龄增加，机体老化，破骨细胞及成骨细胞的功能失衡，骨质增生加重，由于足跟长时间的负重、磨损，再加上跖筋膜的牵拉，导致内生软骨形成骨刺，骨刺形成后局部压迫，炎症因子释放导致疼痛[10]。同时，骨刺的长期刺激、摩擦导致足跟内侧跖筋膜的增生，久而久之形成跖筋膜炎。Shazly 等[11]认为跟骨高压症是导致此病的因素之一。跟骨是海绵状松质骨，静脉窦较大，长期的慢性劳损或外伤后，静脉回流受阻，静脉压升高，导致跟骨内高压，引起疼痛[12]。

跟痛症的治疗方法众多，对于轻症患者，减少活动、控制体质量、中药外敷、理疗、局部封闭、功能训练、冲击波、小针刀等有一定的疗效[13-14]。但顽固性跟痛症保守治疗效果差，需要手术干预。

手术方式有传统手术和微创手术，哪种方式最为理想并未形成共识[15]，传统手术创伤较大，需充分暴露才能完全切除骨刺，不能避免跖筋膜的损伤，术后可能伤口愈合慢，疼痛时间长。关节镜技术不仅可用于关节内疾病，应用于关节外疾病的治疗也发展迅速[16]。关节镜微创手术具有以下优势：切口小，损伤小，手术时间短，恢复快，能避免感染及术后疼痛的发生。研究表明在术后疗效及并发症发生方面，关节镜手术明显优于传统手术。

本组患者足跟疼痛部位与跟骨骨刺的部位相匹配，术前标记足跟后侧疼痛或其他部位疼痛，而骨刺的部位无明显疼痛，不考虑磨削手术；患者只需要平卧位，患足垫高，入路为内外侧入路，符合人体工程力学，术者操作简便、舒适。两个切口约5～10 mm，损伤小，对足底脂肪垫的破坏及神经损伤的概率极小，安全性较高。术中穿刺锥感知骨刺部位，不需要反复透视。镜下等离子刀沿跟骨骨面打开操作空间，止血，去神经化，清除炎症组织，松解跖筋膜，相关研究证实等离子刀能调节局部血液供应，促进生成血管内皮因子，加速足底筋膜的愈合[17]。高速磨钻磨削骨刺，根据需要打磨，精准定位，操作简便，避免损伤跖筋膜，探钩探查直至骨刺完全切除。操作过程中持续盐水灌洗，冲走碎屑及炎症物质。克氏针沿内外侧切口斜向跟骨钻孔各2个或3个，钻孔后瘀血得以引流，跟骨内压力降低，疼痛缓解。术后恢复快，第2天可不负重下地行走，约2周后可逐步正常行走。

综上所述，钻孔减压结合关节镜下磨削术治疗跟骨骨刺引起的跟痛症，是临床可行、有效的手段。