1例新型冠状病毒肺炎疫情下肝移植患者的护理

【摘要】总结1例新型冠状病毒肺炎疫情下，开展肝移植术前筛查及术后护理的经验分享。护理要点：术前按国家新冠防控要求对供体和受体进行筛查，术后对移植病房消毒、呼吸功能的训练、术后感染防护、排斥反应的护理、陪护管理、远程居家护理等方面。经过13d精心护理，患者康复出院。经过随访患者恢复良好。

【关键词】新型冠状病毒肺炎;肝移植;护理;感染

肝移植手术复杂，患者抵抗力低，术后易发生感染。研究表明，肝移植术后感染发生率在50%以上，其中50-90%的肝移植患者的死亡与术后感染有关。2019年下旬出现了不明原因的病毒性肺炎，其传染性强，迅速在全国范围爆发。新冠疫情下如何开展肝移植手术以及如何做好移植术后易感人群的防护，对医护人员是新的挑战。2020年2月我科收治了一例肝硬化的患者，在全麻下行同种异体肝移植术，经过12d的积极治疗和精心护理，患者康复出院。经过随访患者恢复良好。现报告如下：

1 临床资料

患者，男，37岁，因“抑郁症发现乙肝表面抗原阳性10年，发现肝硬化9月”入院。查体：皮肤巩膜黄染;腹部CT检查提示：肝硬化，脾肿大，门脉高压，腹壁静脉迂曲扩张。血常规+CRP化验报告示：白细胞计数4.5×10^9/L、血红蛋白110g/L↓、血小板计数57×10^9/L↓。入院诊断：1 肝硬化失代偿期 2 慢性乙型肝炎。患者在全麻下行同种异体肝移植术，术中可见病肝体积缩小，质地偏硬，颜色暗红，表面可触及大小不等硬化结节，放置右膈下、第一肝门上引流管各一根。术后诊断：乙肝肝硬化。术后患者转入中心ICU，术后第1d拔除气管插管，并转入普通外科病房继续治疗。术后第13d康复出院。出院1周电话随访，患者恢复良好。

2 护理

2.1 术前对供体和受体进行严格的新冠病毒筛查

根据器官移植协会发布了器官移植在新冠肺炎疫情期间工作指南[3]和国内发布了疫情防控期间器官捐献及移植工作专家共识（第一版），手术前医院专家组再次确认新冠病毒筛查，确保手术安全。供体是一位脑死亡的患者，对患者及家属近14天流调筛查，住院期间每天监测体温，体温均正常，胸部CT无异常，自在我院接受治疗后进行2次核酸检测，结果为阴性。受体选择省内周边，对患者及家属进行14天内调筛查，均表示无流行病学接触史。患者及家属自驾到达医院，每天2次监测体温，体温正常，胸部CT无异常，间隔24小时2次核酸筛查阴性。

2.2围手术期护理

2.2.1移植病房的消毒准备

按照保护性隔离要求进行单间隔离，在收治病人前对病室环境、物体表面按照《医疗机构消毒技术规范》进行消毒，物品专人专用，医疗器械、物体表面、地面等用含有效氯250mg/L～500mg/L的消毒剂进行喷洒或擦拭消毒。空气消毒使用等离子消毒机24h持续消毒，每日开窗通风两次，每次不少于30min，保持室内空气流通。布类进行灭菌消毒，每周至少更换2次，污染及时更换。收治病人前对病房空气和物体表面进行培养，结果均正常，并做好记录，同时日常维护遵循普通保护性隔离的原则。

2.2.2呼吸功能的训练

因手术及术后免疫抑制等多种因素增加了肺部感染的风险，术前评估患者的肺功能，指导患者呼吸训练，改善肺功能;术后进行呼吸功能的训练，鼓励患者早期下床活动，预防肺部感染、深静脉血栓的形成。术后第1d拔除气管插管后进行呼吸功能的训练，训练时密切观察患者生命体征的变化，术后第2d能主动进行深呼吸训练。早期下床活动能够降低肺部并发症的发生，术后第1d由康复医生和主管医生评估患者的运动耐力，指导患者床上运动，向患者解释早期下床活动的意义及重要性，术后第2d协助患者下床活动，根据患者的运动耐力制定运动目标，经过以上护理，患者能主动下床活动，住院期间未发生肺部感染和深静脉血栓的发生。

2.2.4术后感染的防护

肝移植术后由于免疫抑制剂的应用，增加了患者术后感染的风险。相关研究显示，肝移植术后感染的发生率达50%以上，以细菌感染为主。中国肝移植围手术期加速康复管理专家共识（2018版）建议在患者病情平稳的情况下早期拔除引流管，降低术后感染的风险。术后患者每日测量体温，根据血象及培养结果调整抗生素。医护人员进出隔离病房需穿隔离衣，为患者进行诊疗操作时，严格按照无菌操作原则，避免发生交叉感染。患者术后体温波动在36.3-37.4之间，12d拔除身上所有管道。患者术后3d以上炎症指标缓慢下降，出院时降至正常范围。

2.2.3 排斥反应的护理

肝移植术后急性排斥反应主要发生在术后数天至4周。临床表现为发热、食欲减退、皮肤巩膜黄染、移植肝区肿胀疼痛等;实验室指标提示血清胆红素、转氨酶升高、肝功能减退。术后密切观察患者的生命体征及精神状态的变化，根据血药浓度正确使用免疫抑制剂。患者术后第4d出现高热，最高体温达39.2℃，考虑急性排斥反应，予降温、激素冲击疗法和调整免疫抑制剂治疗后体温降至正常，其后体温均在正常范围。

2.2.4 陪护的管理

患者术后入住单间隔离病房，术后易产生孤独恐惧的心理，为了满足患者的心理需求，允许固定1名陪护人员，并对陪护人员进行流行病学筛查，疫情期间，每日测量体温，严格限制探视，鼓励使用视频探视，通过网络增加与外界的沟通，同时加强对患者及陪护人员进行自我清洁消毒的宣教。

2.3远程居家护理

肝移植患者出院后需要定期复查，以便及时调整免疫抑制剂的量，新冠肺炎疫情期间，肝移植患者每次的就诊会增加患者术后感染的风险，利用网络可以便捷的解决患者居家期间的随访。远程居家护理可以满足肝移植患者出院后的随访，患者在家就能接受治疗和护理服务。通过远程视频医护人员可以便捷的了解患者情况，为患者提供针对性的健康教育，全程动态监测患者出院的康复状态。

3 小结

新冠肺炎传染性强，对肝移植工作带来新的挑战。肝移植手术复杂，患者免疫力低下，对感染防控要求更加严格。严格执行消毒隔离制度，做好围手术期的感染防控，是新冠疫情下肝移植工作护理的核心。同时做好居家护理是新冠疫情下肝移植工作的重点，从而提高患者的依从性和治疗满意度。

参考文献

[1] 国家卫生计生委医管中心加速康复外科专家委员会.中国肝移植围手术期加速康复管理专家共识（2018版） [J] 中华普通外科杂志， 2018，33（3），268-272.

[2]卢建军，李恒爱，熊莺，等.肝移植术后患者医院感染的流行病学特征[J]中华医院感染学杂志， 2018，28（23），3598-3601.

[3]The Transplantation Society and Transplant Infectious Diseases. Update and Guidance on 2019 Novel Coronavirus （2019-nCov） for Transplant ID Clinicians. 2020-01-27.

[4]Sun HY，Cacciarelli TV，Singh N.Identifying a targeted population at high risk for infections after liver transplantation in the MELD era[J].Clin Transplant，2011，25（3）：420-425.

作者簡介：刘帅，女，汉族，1990.6，山东省滕州市，硕士，护师，浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科，三甲，