浅析《傅青主女科》中黄芪的组方用药特点

姚丽娜 张建伟

《傅青主女科》[1]是清代著名医家傅山所著，是中医妇科发展史上一部重要的著作，书中很多方剂至今仍为临床广泛应用，其组方用药的思路是一个重要内容。黄芪是该书所载方剂中选用频率较多的一味药，调经、种子、妊娠、产后等篇幅中随处可见，经统计《傅青主女科》中黄芪的使用频次为19，位居第8[2]，可见黄芪在治疗妇人诸疾有重要的用途。《傅青主女科》中与黄芪配伍药物较多为当归、人参、白术、熟地、茯苓等品，正如《本经逢原》载黄芪：“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”“黄芪同人参则益气，同当归则补血，同白术、防风则运脾湿，同防己、防风则去风湿，同桂枝、附子，则治卫虚亡阳汗不止”[3]。《傅青主女科》运用黄芪之意与《本经逢原》大多贴合，主要为补气、祛湿、升阳，现总结《傅青主女科》中黄芪的应用特色。

1 《傅青主女科》中黄芪的配伍特色

1.1 补气生血，止血调经

《傅青主女科》有四处运用黄芪调经，即《傅青主女科·血崩昏暗》篇的固本止崩汤、《傅青主女科· 年老血崩》篇的加减当归补血汤、《傅青主女科·年老经水复行》篇的安老汤、《傅青主女科·行房小产》的固气填精汤，分析妇人月经病主要病因是气血失调和肝、脾、肾三脏受损[4]。《素问·调经论篇》言：“人之所有者，血与气耳。”[5]人体四肢百骸、脏腑官窍皆赖于气血濡养，妇人经带胎产乳又与气血紧密相连，因此调护气血、疏肝、健脾、补肾是调经之本。

傅青主运用黄芪治疗妇人经水不调，均与当归配伍，盖取黄芪味甘性微温，善补气升阳，生津养血；当归味甘性温，质润，力专功擅和血，补活兼顾，调经止痛。黄芪与当归这一药对有协同增效之功，可增强人体免疫力，改善血液循环等作用[6]，对调理妇人月经效佳。

例如，《傅青主女科·年老经水复行篇》言：“经不宜行而行者，乃肝不藏，脾不统之故也。非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之火炎，二火交发，血乃奔矣。”妇人年老经水当断时不断，是肝不藏血，脾不统血所致，脾气虚则不能固摄，或肝气郁甚化热，相火妄行，不能敛藏，而致妇人经水失调。傅青主通过调和肝脾肾三脏气血，治疗妇人经水非时而下，方用安老汤(人参一两、生黄芪一两、熟地黄一两、炒白术五钱、当归五钱、山茱萸五钱、阿胶三钱、黑芥穗二钱、生甘草一钱、香附二钱、木耳炭二钱)，方中人参、黄芪、白术、生甘草大补脾气，实现对人体脏腑气机的调理，达到生血养血的功效[7]，熟地黄、阿胶、当归、山萸肉则补充肝肾精血，佐以黑芥穗、香附、木耳炭少许以疏肝理气、活血凉血，诸药合和，气充血旺，肝脾肾三脏功能如常，则妇人经水可调。

1.2 补中益气，种子受孕

治疗妇人不孕，傅青主重视调理脾胃，脾肾相资，以后天养先天，治后天以调先天[8]，在《傅青主女科·胸满不思食不孕》篇中妇人不孕责之“无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化”。即肾气不足难以使脾胃之气升腾，脾胃之气陷于下焦难于运化水谷，妇人缺乏水谷滋养，终日倦怠思睡，胸满而闷，思睡不欲动，呈脾肾虚弱之象。傅青主以补肾为主兼以健脾疏肝为治则，方用并提汤(熟地一两、巴戟天一两、白术二两、人参五钱、黄芪五钱、山萸肉三钱、枸杞二钱、柴胡五分)，熟地、枸杞补肾填精；山萸肉、巴戟天温肾补气；柴胡疏肝郁；黄芪伍人参助补脾气以助升发，伍白术则补气健脾，使脾旺精自生，精足气腾，则脾胃运化如常，妇人得水谷精微物质滋养，体健神旺，则受孕易。

《傅青主女科·肥胖不孕》篇中认为肥胖不孕妇人以身体肥胖、痰湿壅盛为特征者，是因脾虚湿盛所致不孕。脾虚运化水液失常，积聚为痰；湿盛困脾耗气，脾气益虚，脾脏既病，气血运行失常，水谷精微不能正常输布，痰湿壅塞胞宫，男女交媾，难以受精成胎，故健脾益气，化湿消痰，杜绝生痰之源，胞宫方可聚精养胎[9]，痰湿型肥胖不孕患者在给予健脾祛痰、活血化瘀中药干预后，妊娠率明显提高[10]。对于肥胖不孕妇人，傅青主方用加味补中益气汤(人参三钱、黄芪三钱、柴胡一钱、甘草一钱、当归三钱、白术一两、升麻四分、陈皮五分、茯苓五钱、制半夏三钱)，方中黄芪健脾气利水湿，配伍人参、甘草增强其补中之效，白术、陈皮、茯苓、半夏增强祛水湿之力，佐以柴胡、升麻升清阳之气，故脾健，阳气足，湿邪除，受孕易。此方妙在未主张大力祛湿化痰，而是治病求本，通过大补脾胃，脾升胃降，运化如常，水谷精微输布全身，水湿之邪从下而出。

1.3 补益肺气，气旺胎安

《傅青主女科》载“胎非血不荫，非气不生”，妊娠期间，妇人精血下注胞宫滋养胎儿，耗气伤血，妇人常常处于气血不足的状态而使胎元不固，即“气病则血不能独行，血病则气不能独化”[11]。傅青主在妊娠篇所用药材以补益气血药物为主，例如人参、黄芪、白术、当归等药居大多数，故妊娠期间重视培补气血，在安胎中有着重要的作用[12]。《傅青主女科· 妊娠子鸣》篇中载：“母呼儿亦呼，母吸儿亦吸，未尝有一刻之间断。至七八个月，则母气必虚矣。儿不能随母之气以为呼吸，必有迫不及待之势。”妊娠期妇人气虚，胎儿随母呼吸窘迫，而致子鸣，方用扶气止啼汤(人参一两、黄芪一两、麦冬一两、当归五钱、橘红五分、甘草一钱、天花粉一钱)黄芪甘温入肺，补益肺气以司呼吸，配人参、麦冬增强补益肺气，大补后天之气以补肾气，肾气盛则脾气旺，则胞胎之气亦旺，当归补血养血安胎，橘红理气化滞，天花粉清肺润燥，甘草调和诸药，母气子气和合，则子之意安而啼亦息。

1.4 益气升阳，升提脏器

妇人生产，耗气伤血，产后元气大伤，气虚失于固摄，导致脏器下垂，补脾益肾，升阳固脱可达补气固元之效[13]。傅青主常用黄芪伍升麻升提脏器，取其升阳举陷之效，正如《医学衷中参西录》所载黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气( 即宗气) 下陷。”[14]《傅青主女科·正产肠下》的补气升肠饮和《傅青主女科·产后肝痿》的收膜汤，两方中均用黄芪配伍升麻一分或一钱，取黄芪入脾肺经，善升阳举陷，升麻入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升，傅青主言：“盖升麻之为用，少则气生，多则血生也，不可不知。”故二者相配，黄芪大补脾气，升麻少许发挥升提之力，引气上行，使补而不滞，升降相宜，可使清阳之气上升而浊阴之气下降，顺应脏腑的升降之势，以复其位。

2 《傅青主女科》中黄芪的剂量应用

《傅青主女科》10 门中仅有带下和鬼胎两门未使用黄芪，其余8门均使用黄芪，18首方剂中黄芪最大剂量为二两，最小剂量为三钱，剂量悬殊，盖因其证不一，取其特性不同所致。其剂量使用频次分别为三钱3次、五钱2次、一两12次、二两1次，可见黄芪剂量以一两居多。见表1。

表1 《傅青主女科》中黄芪剂量的应用

2.1 重投急症

黄芪仅有一次用量最大为二两，即在《傅青主女科·畏寒腹痛小产》篇中妇人畏寒腹痛，因而堕胎的急症中，傅青主责之“人只知下部太寒也，谁知气虚不能摄胎乎”，选用黄芪补气汤(黄芪二两、当归一两、肉桂五分)，方中重用黄芪二两大补肺脾之气，当归一两补血安胎，二者气血双补，再加肉桂辛热走散，有引火归元、少火生气、散寒止痛之效，则妊妇欲堕之态可救。此时未用人参而选用黄芪，只因妇人气虚兼下部太寒，若妄用人参补气，恐太过燥热，反致亡阳而变危矣。

2.2 平剂补气

《傅青主女科》中黄芪应用一两有12次，主要出现在妊娠、正产、产后等篇章，取其补气生血、摄血、升阳之效，如《傅青主女科·血虚难产》送子丹中当归、熟地、川芎等补血之味居多，仅单用黄芪一味补气生血，气血并旺，胞胎润泽，自然易产；《傅青主女科·跌闪小产》理气散瘀汤中黄芪与人参共用为君补气，气旺血可摄，以救妇人小产后血崩；《傅青主女科·产后肝痿》收膜汤中重用黄芪一两为君，取其补气升阳之效，使脂膜自收。

2.3 轻剂补脾

黄芪用量较小的三钱和五钱，主要用于通过补益脾气，调节脾脏运化，使脾旺化血，或健脾除湿，治疗妇人诸疾。如在《傅青主女科·血崩昏暗》篇中固本止崩汤，大剂量选用熟地、白术、当归等补血滋阴之品，佐以黄芪、人参三钱补脾气以化阴血，黑姜引血归经，则妇人血崩可挽。《傅青主女科·妊娠浮肿》篇中加减补中益气汤，妇人妊娠肺脾气虚招致水饮布散异常，为防大补肺脾之气招阴，选取黄芪、人参、白术等健脾益气以除湿。

3 黄芪生用，补气泻火

汉代《金匮要略方论》[15]最早记录黄芪“去芦”的净制法；宋代黄芪炮制方法发展迅速，提出了采用不同的辅料炮制黄芪，如蜜制、盐制等。黄芪的炮制方法繁多，不同炮制方法作用亦不同，如《景岳全书》言：“黄芪，生者微凉，可治痈疽；蜜炙性温，能补虚损。”[16]在《傅青主女科》中除当归补血汤未点明黄芪用法，其余皆为生用，可见生黄芪的功效更适于治疗妇人诸疾。究其原因与妇人生理病理特性密切相关，妇人以血为用，经带胎产乳易耗血伤阴，损伤脾肺二脏，复使气血愈虚，气虚则血无以化，阴虚则血无以生，阴虚亦使内热生，故选用生黄芪伍人参、白术等补气药和当归、熟地等补血滋阴药以补气生血兼泻阴火。

4 小结

《傅青主女科》从配伍、剂量、炮制等方面灵活运用黄芪，善气血辨证，拓展了黄芪的临床应用范围。在妇人不同病证中，重视脾肾，善调补气血、滋阴填精；剂量使用悬殊，大剂量用于急症，取其性温不燥，补气力专，中小剂量常配伍补血滋阴之品，补气生血而不壅滞；擅用生黄芪，取其补气泻火功效与妇人素阴虚内热的特质紧密联系。《傅青主女科》一书用黄芪极具特色，辨证灵活，组方严谨，为后世医家运用黄芪提供宝贵的临床思路。