颏神经显露在经口全腔镜甲状腺手术中的应用价值探索*

何小红 万钧 周小青 叶斌 李财胜 杨斌

（赣南医学院第二附属医院 江西赣州 341600）

近年来，甲状腺疾病发病率逐年上升，甲状腺肿瘤的确诊率逐年增加，临床上常采用甲状腺切除术进行治疗[1]。甲状腺切除术治疗效果显著，但具有损伤大、术后颈部瘢痕明显的缺陷。微创腔镜技术在外科各领域全面应用后，腔镜甲状腺手术入路路径以经胸乳、腋窝入路为主，将手术将瘢痕转移至胸部及腋窝部，但未真正将手术瘢痕消除[2]。目前，经自然腔道（NOSES）手术逐渐应用于甲状腺疾病治疗，真正做到术后无疤，但经口全腔镜手术难度相对较大，且会引起术后并发症，如因不显露颏神经盲目穿刺引起的颏神经损伤、术后下颌部麻木等[3]。因此，采用经口全腔镜甲状腺手术治疗甲状腺疾病，如何减少术后麻木及颏神经损伤成为关键问题。本研究分析颏神经显露在经口全腔镜甲状腺手术中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019 年5 月～2020 年5月接收的经口全腔镜甲状腺手术的患者40 例。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各20 例。对照组男11 例，女9 例；年龄21～74 岁，平均（41.96±7.46）岁；甲状腺瘤8 例、结节性甲状腺肿6 例、甲状腺功能亢进5 例、甲状腺癌1 例。观察组男12 例，女8 例；年龄20～78 岁，平均（42.18±7.53）岁；甲状腺瘤7 例、结节性甲状腺肿7 例、甲状腺功能亢进4例、甲状腺癌2 例。两组患者性别、年龄及疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合甲状腺手术治疗指征[4]；年龄20～80 岁；可接受麻醉及手术；无精神及神经疾病；无口腔疾病；患者及家属知情并同意。排除标准：甲状腺功能异常；重要脏器功能障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 两组患者行气管插管，采取仰卧位，全麻，肩部加垫，使颈部过伸，对手术切除标本送冷冻切片病理检查，初步确诊是否为恶性肿瘤，若为恶性肿瘤则中转开放手术治疗。对照组患者应用不显露颏神经盲穿置入Trocar 法行经口全腔镜甲状腺手术，在口腔前庭正中下唇系带上方作横切口，长约10 mm，沿下颌骨骨膜表面采用电刀行分离达下颌骨下缘，钝性引导式建腔，将10 mm 穿刺器置入，作为观察孔，作纵形5 cm 切口两条于两侧下唇第一前磨牙平面上方，置入5 mm Trocar 作为操作孔，6 mm Hg 压力CO2注气，保持空间，暴露甲状腺。于颈阔肌深面采用电凝钩分离皮瓣，向下达胸骨，两侧达胸锁乳突肌中部。将颈白线切开，置入腔镜拉钩将带状肌拉开，使甲状腺峡部显露和离断，游离腺叶至后背膜，按上到下顺序将上极血管、中静脉、下极血管行离断，完整切除腺叶，把中央淋巴结清除，标本装袋后于观察孔取出，采用蒸馏水冲洗创面，置负压引流于颈带状肌后方。用可吸收线间断缝合口腔切口并进行消毒。观察组患者应用显露颏神经盲穿置入Trocar 法行经口全腔镜甲状腺手术，术前给予患者硫酸阿托品注射液（国药准字H50020044）肌肉注射，使口腔分泌物减少，标记口腔前庭正中位，于口腔前庭中间距离牙龈边缘1.0～1.5 cm 处采用电刀作横行黏膜切口，在黏膜下向两端水平方向用纹式钳行钝性分离，切开黏膜，显露颏神经分支。其余手术操作均与对照组相同。

1.3 观察指标 （1）两组患者手术情况，包括术中出血量、术后创面引流量、手术时间、术后引流时间及术后创面恢复时间。（2）两组患者颏神经损伤情况，评价标准如下：术后出现声音嘶哑时间＜2 周，出现声带麻痹或运动受限为暂时性颏神经损伤；声音嘶哑时间＞6 个月，且更为严重，饮水有呛咳症状，颏神经术中出现断离现象为永久性损伤。（3）两组患者术后并发症发生情况，包括喉返神经麻痹、甲状旁腺功能低下、感染、皮下气肿、积液及下颌麻木等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较 治疗后观察组喉返神经麻痹、下颌麻木发生率低于对照组（P＜0.05）；两组甲状旁腺功能低下、感染、皮下气肿、积液等并发症发生率比较。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组患者手术情况比较 观察组术中出血量明显高于对照组，术后创面引流量明显低于对照组，手术时间、术后引流时间及术后创面恢复时间明显短于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较（）

表2 两组患者手术情况比较（）

2.3 两组患者颏神经损伤情况比较 治疗后观察组暂时性颏神经损伤率与永久性损伤率分别为5.00%、0.00%，明显低于对照组的30.00%、20.00%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者颏神经损伤情况比较[例（%）]

3 讨论

甲状腺疾病为内分泌系统多发病，调查显示，触诊检出率为3%～7%，采用高分辨率超声检出率在20%～76%[5]。临床上通常通过切除病灶及周围组织进行手术治疗。传统开放性手术于颈部开口，与病灶位置距离较近，手术位置较为简单快捷，但会破坏颈部皮肤完美性。近年来，腔镜甲状腺手术被广泛普及，全腔镜甲状腺切除术可将切口较好隐藏，为一种理想美容手术，但该手术因为不显露颏神经盲目穿刺可引发多种术后并发症，影响手术治疗效果，不利于患者术后恢复[6]。

本研究结果显示，观察组术中出血量明显高于对照组；观察组术后创面引流量明显低于对照组；观察组手术时间、术后引流时间及术后创面恢复时间明显短于对照组。提示显露颏神经可有效降低患者术后创面引流量，加快术后创面恢复。相关临床研究[7]显示，显露颏神经经口腔入路全腔镜手术，术者在直视下进行操作，使手术难度明显降低，手术安全性提高，从而缩短手术时间，减少患者术后创面引流量，加快创面恢复，但显露颏神经容易造成术中出血量增加。

本研究结果显示，观察组暂时性颏神经损伤率与永久性损伤率明显低于对照组；治疗后观察组喉返神经麻痹、下颌麻木发生率明显低于对照组。提示显露颏神经可有效减少患者颏神经损伤，降低患者喉返神经麻痹、下颌麻木等并发症发生率。既往研究显示[8～9]，经口腔前庭入路全腔镜甲状腺手术容易引发颏神经损伤，临床主要症状为颏神经分布范围颏部感觉障碍。在手术中行中央区黏膜切口时，分离需沿黏膜下方，将颏神经显露，有利于保护颏神经，且临床多于颏神经分支间置入Trocar，可将器械间干扰减少，促进近距离操作。在取标本时，颏神经显露可扩大观察孔，便于标本完整取出且不损伤神经。显露颏神经经口腔入路全腔镜甲状腺手术保留了甲状腺在喉返神经入喉处的甲状腺后背膜，减少旁腺组织损伤同时也可保护神经不受损，以此降低患者并发症的发生率。

综上所述，颏神经显露在经口全腔镜甲状腺手术中的应用价值显著，可明显降低颏神经损伤率，提高手术安全性，降低术后并发症发生，促进患者恢复，值得推广应用。