血清超高降钙素原脓毒症患者病原菌分布和耐药性分析

李 果 徐 华 阳明明 邓 华 胥 静 庞先琼

（四川省西充县人民医院1.呼吸与危重症医学科；2.检验科，四川 南充 637200）

降钙素原（procalcitonin, PCT）是常用感染指标，其浓度与感染严重程度呈正相关[1]。有研究发现，在血培养阳性患者中，革兰氏阴性（G-）杆菌感染组和混合菌感染组血PCT显著高于革兰氏阳性（G+）球菌感染组及真菌感染组[2]；与鲍曼不动杆菌、伯克霍尔德菌相比，大肠杆菌感染导致的血PCT升高更为显著[3]。健康人血浆PCT浓度通常低于0.05 μg/L，严重脓毒症或者脓毒性休克患者可高于100 μg/L[4]。目前，国内外有关血清PCT>100 μg/L的研究较少，已有的少量研究主要侧重于临床特征及预后影响因素分析，发现此类患者大都有严重感染，休克发生率高，总病死率高达38.8%~49.2%[5-6]，但少见有关这类患者病原菌分布和耐药性的研究。本研究通过分析西充县人民医院血清PCT>100 μg/L脓毒症患者的病原微生物培养以及药物敏感（药敏）试验结果，总结该类患者的病原菌分布特点和耐药情况，以期为临床诊断和用药提供参考。

1 病例与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②符合脓毒症诊断标准[7]；③血清PCT>100 μg/L；④至少一次病原微生物培养结果为阳性且排除定植菌和污染菌；⑤病原微生物培养时间与PCT检测时间相距不超过24 h。排除标准：①未送检过标本进行病原微生物培养或培养结果阴性；②入院24 h内死亡；③既往有恶性肿瘤病史；④有确切的免疫系统疾病，目前正在使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者；⑤临床资料不完整;⑥经综合分析判定培养阳性菌为非致病菌。

本研究经西充县人民医院伦理委员会批准（西医院伦字[2020]6号），所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用回顾性描述性研究方法，选择西充县人民医院于2017年12月—2020年5月收治的符合纳入和排除标准且出院主要诊断为脓毒症的患者作为研究对象。收集患者的临床资料，再由两名临床医师和一名检验医师结合患者临床表现及辅助检查综合判断病原微生物培养结果是否为致病菌，对判定结果很可能为定植菌和污染菌以及临床资料不完整的病例予以剔除，最后将符合条件的病原微生物培养和药敏试验结果纳入统计和分析。血清PCT水平测定均运用电化学发光法，检测线性范围为0.02~100.00 μg/L。使用法国梅里埃VITEK®2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪进行菌种鉴定和药敏试验。以肠球菌ATCC®29212、大肠埃希菌ATCC®25922、肺炎克雷伯菌ATCC®700603、克柔假丝酵母菌 ATCC®14243等为质控菌株。以上检测和操作均在西充县人民医院检验科完成，质控过程合格。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以表示，计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或非参数检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异具有显著的统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共筛选出血清PCT>100 μg/L且出院诊断为脓毒症的患者65例，除外儿科1例，另有14例非同日多次检测PCT>100μg/L，经合并处理后为50例。最终筛选出符合病例纳入和排除标准者共41例纳入研究，其中男18例，女23例；年龄53～94岁，平均（70±11）岁，其中53~60岁7例，61~70岁9例，71~80岁16例，81~90岁8例，≥91岁1例，60岁以上有34例（82.9%）。收治科室分布见表1。治疗结局：好转出院26例，死亡7例，自动出院5例，转上级医院3例；入院7 d内病死率17.1%（7/41例），治疗总无效率36.6%（15/41例）。

表1 41例血清超高PCT患者科室分布（例）

2.2 病原菌标本来源情况 41例患者共培养出病原菌48株。其中，血培养阳性22株，痰培养阳性12株，尿培养阳性9株，脓液和分泌物培养阳性5株，标本来源之间的差异有统计学意义（单样本χ2=13.167，P=0.004）。有20例送检两种及以上类型标本，同一患者两种不同类型标本均培养阳性者5例，其中3例患者血培养和尿培养均为产超广谱β-内 酰 胺 酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBL）大肠埃希菌；1例患者痰培养出白色假丝酵母菌、分泌物培养出大肠埃希菌；另1例患者痰培养出白色假丝酵母菌、血培养出屎肠球菌。同一患者非同日送检同种标本均培养阳性者2例，其中1例患者两次尿培养为光滑假丝酵母菌；另1例患者两次痰培养分别为产ESBL大肠埃希菌和热带假丝酵母菌。大肠埃希菌主要来源于血培养（64.3%,18/28例），肺炎克雷伯菌肺炎亚种主要来源于痰培养（55.6%, 5/9例），但二者标本来源之间的差异无统计学意义（Z=-1.282，P=0.200）。见表1。

表1 病原菌分布和标本来源情况[株(%)]

2.3 病原菌种类 在培养出的48株病原菌中，细菌43株（89.6%），其中G+球菌1株（2.1%），G-杆菌42株（87.5%）；真菌5株（10.4%）。致病菌以G-杆菌为主，差异有统计学意义（单样本χ2=63.875，P=0.000）。

主要病原菌为：大肠埃希菌28株，肺炎克雷伯菌肺炎亚种9株，鲍曼不动杆菌复合群4株，白色假丝酵母菌2株，光滑假丝酵母菌2株，产酸克雷伯菌1株，屎肠球菌1株，热带假丝酵母菌1株。G-杆菌中以大肠埃希菌（66.7%, 28/42株）为主，差异有统计学意义（单样本χ2=42.000，P=0.000）。见表1。

在培养出的38株肠杆菌科细菌中，埃希菌属28株（73.7%），克雷伯菌属10株（26.3%）；ESBL+菌株25株（65.8%），其中克雷伯菌属4株（40.0%, 4/10株），埃希菌属21株（75.0%,21/28株），产ESBL菌株检出率的差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=0.062）。

2.4 主要G-菌耐药情况 大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达到96.4%，对美洛西林耐药率达92.9%，对头孢唑啉、头孢克肟、头孢唑肟耐药率为82.1%，对头孢呋辛钠、头孢噻肟、哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦钠、头孢曲松耐药率均为78.6%，对四环素耐药率为64.3%，对环丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南耐药率为42.9%，对头孢他啶耐药率为21.4%，对阿莫西林-克拉维酸耐药率为14.3%，对头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦耐药率为10.7%。未发现耐阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦钠以及碳青霉烯类抗生素的大肠埃希菌。

肺炎克雷伯菌肺炎亚种对氨苄西林的耐药率达到100.0%，对美洛西林、呋喃妥因、哌拉西林耐药率为55.6%，对氨苄西林/舒巴坦钠、氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟等耐药率为33.3%，对头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦钠、左氧氟沙星耐药率为22.2%，对庆大霉素、环丙沙星和碳青霉烯类抗生素耐药率为11.1%。未发现耐阿米卡星的肺炎克雷伯菌肺炎亚种。

鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药情况见表2。其耐药情况非常严重。

表2 主要G-菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

2.5 真菌耐药情况 除光滑假丝酵母菌对氟康唑耐药、热带假丝酵母菌对伊曲康唑中介外，5例真菌对其他临床常用抗真菌药物均为敏感。

3 讨 论

PCT是目前公认的诊断和监测脓毒症治疗效果的生物标志物[8]，并可用于感染性疾病的鉴别诊断以及严重程度和预后判断[9]。当发生持续细菌感染、严重炎症或脓毒症时，PCT在3~4 h内增加，6~12 h后达到最高；而发生肿瘤热、病毒感染或过敏反应时，PCT水平轻度升高或不升高。PCT在血液中的半衰期为20~24 h，其血液浓度水平与增强的炎症反应以及抗生素治疗效果有关。同时，PCT还可以用来指导抗生素的使用[10]，当其低于0.1 μg/L不建议使用抗生素，高于0.5 μg/L提示存在严重细菌感染或脓毒症，需要开始抗生素治疗[11]。也有报道表明监测PCT的动态变化可能是脓毒性休克患者敏感的预后指标[12]。

已有研究表明，血浆PCT>100 μg/L的患者主要诊断包括脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）、胸腹腔大手术后，其中70.7%收治于ICU，75.5%发生休克，且以脓毒性休克为主；其被ICU收治患者病死率（48.9%）显著高于普通病房患者（14.5%）[5]。另一研究发现，导致ICU患者血清PCT>100 μg/L的主要原因为感染（77.8%），其中腹腔感染最多（33.3%），其次为肺部感染，再次为血流感染和心脏大手术等非感染性炎症反应[6]。本研究发现，血清PCT>100 μg/L多发生于60岁以上的老年人（82.9%），推测原因可能和老年人机体抵抗力差、基础疾病较多、容易并发感染以及肝肾功能不全有关。据报道，血PCT>100 μg/L患者病情危重，预后极差，而引起血PCT>100 μg/L的主要原因包括严重感染、脓毒症或脓毒性休克，易发生MODS[5]。本研究中，血清PCT>100 μg/L的脓毒症患者，入院7 d内病死率17.1%，治疗总无效率36.6%，与以上文献报道结果相近。因此，对于血PCT>100 μg/L患者，需加强监护、综合治疗以及尽早采取针对性的抗感染治疗方案。

既往一些研究发现，G-菌血流感染者血清PCT水平高于G+菌感染者[13]，且血清PCT水平越高，大肠埃希菌血流感染的可能性越大[3,14-15]。本研究同样发现，在脓毒症患者中以G-杆菌感染为主，血清PCT>100 μg/L的脓毒症患者以大肠埃希菌为主要致病菌。本研究结果还显示，在血清PCT>100 μg/L的脓毒症患者中，G-杆菌并不仅仅局限于导致血流感染，还包括肺部感染、泌尿道感染和腹腔内感染等。

耐药性分析表明，大肠埃希菌对头孢他啶、阿莫西林-克拉维酸、头孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率相对较低（<30%），对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦钠以及碳青霉烯类暂未发现耐药。这与本院平均水平以及CHINET三级医院细菌耐药监测[16]整体趋势保持一致。肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦钠以及碳青霉烯类的耐药率相对较低（<30%），对阿米卡星暂未发现耐药，其耐药水平低于CHINET三级医院细菌耐药监测和相关文献报道[17-18]，考虑与肺炎克雷伯菌样本量偏小、标本类型不同以及地区耐药性差异有关。

综上所述，血清PCT>100 μg/L的脓毒症患者病情重、预后差，病原微生物培养阳性率较高，大肠埃希菌是该类患者主要的致病菌，临床医师、药师应根据药敏结果和治疗疗效合理选用抗菌药物。但由于本研究为单中心的回顾性分析，且样本量相对偏少，故研究结果可能存在一定局限性，尚需更多的研究进一步补充和验证。