县域医共体对乡村医生的影响——基于相邻两县实地调研的经验证据

赵瑞娜

中国社会科学院大学，北京 房山 102488

1 引言

我国农村卫生人力短缺，乡村医生数量不足，素质不高，是健康中国战略的薄弱环节。2011年以来，乡村医生数量逐年下降，到2019年底仅有79.2万人，平均每千农村人口乡村医生数量为0.90[1]，低于国家每千服务人口不少于1名的标准。村医年龄偏大[2]，55岁以上占所有乡村医的三分之一以上，难以满足目前信息化和电子化服务的需求；学历偏低[3]，中专及以下人员占94%；业务水平有限，业务规范意识不强，通过培训提高能力比较难[4]。

乡村医生面临经济激励弱[5]、身份认同模糊[6]、社会保障缺失[7]的现实困境。人口外流严重的边远地区，乡村医生收入过低，并存在工作量大、收入不稳定问题。乡村医生既不在政府体制内，又没有同政府签订委托合同，仅有代表其行医资格的《乡村医生职务聘任书》，面临政治上不被体制认可，市场上没有合同保障的身份认同困境。乡村医生到达退休年龄后，社会保障同普通农民一样，未来具有很大不确定性[8]。乡村医生由于基本公共卫生服务的需要，经常入户、随访，这增加了职业风险，但针对乡村医生的风险防范机制缺失，加剧了这一职业的高风险和不确定性。

乡村医生由于面临上述三方面困境，导致这一职业缺乏吸引力，部分乡村医生外出打工，当地有能力的乡村医生考取职称后会流动到城市地区，造成乡村医生数量不断减少的同时，长期缺乏年轻的后备人才，未来农村卫生人力状况堪忧。乡村医生的生存状况关系到农村卫生工作的供给和稳定性[9]，将影响农村居民就医可及性、医疗服务水平和健康状况[10]。

解决农村地区医疗人才短缺采取的干预措施有：教育手段[11]、行政手段、经济手段[12]、管理手段等，农村订单定向生免费培养[13]、全科医生转岗培训[14]等措施在我国研究较多，但是对管理方面的研究较少。

本文从农村医疗服务体系整合的管理视角出发，研究县域医共体对乡村医生状况的影响。与国际上医疗资源的整合主要是增强集团的谈判能力和控制医疗费用增长不同[15]，国内县域医共体是我国“强基层”战略的重要措施，旨在提高资源配置效率、提高基层医疗服务能力[16]。但县域医共体难以突破人事、财务等制度嵌入性的制约[17],较难形成利益共同体[18]，对分级诊疗作用有待进一步检验[19]，且降低医生满意度[20]。

本文基于两县实地调研的案例，旨在分析县域医共体对乡村医生的影响，通过调查县域医共体改善乡村医生状况的具体做法，分析县域医共体对乡村医生的影响效果、原因和制约因素，以期为有效实施县域医共体建设、改善乡村医生的困境和缓解农村卫生人力短缺提供一定的经验证据。

2 资料和方法

本文采用访谈法和对比分析方法对相邻两县不同管理模式的做法和效果进行对比分析。2019年8月，课题组调研中国西南地区某市相邻两县医疗卫生状况，与卫生保健局、医疗保障局、财政局等多个部门负责人进行座谈，把握县域内医疗卫生和基本公共卫生的整体概况，乡村一体化管理和县域医共体的实施情况，乡村医生的年龄、学历等总体特征。此外，调研组与6个乡镇卫生院的院长进行单独访谈，探讨乡镇卫生院的基本概况，乡镇卫生院对乡村医生的管理情况等。最后，与12个村卫生室的乡村医生进行单独访谈，了解乡村医生的工作内容、待遇和困难等。

3 调研地概况

调研地为我国西南某市相邻两县E县和Y县，两县均是山区县，常住人口少于20万，常住人口城镇化率52%左右，人均GDP低于全国平均水平。E县实施县域医共体管理，Y县实施乡村一体化管理。

2018年E县开始县域医共体改革，县域内成立一个紧密型县域医共体，发布《县域医共体实施方案》和《县域医共体实施细则》。具体做法有：第一，强化政府主导和高位推动。成立副县长为组长，人社局、卫健局、医保局等相关部门负责人为组员的县域医共体领导小组，领导、协调不同部门的工作；成立人民医院院长为理事长、其他医疗机构为理事会成员的县域医共体理事会，负责县域医共体具体运行。第二，组建县域医共体办公室、人员、设备、检验等管理中心，实施中心管理机制，实现县域医共体内人财物统一管理。第三，医保基金打包预付给县域医共体，结余部分由县乡村三级机构按6 ∶3 ∶1的比例分配，激发县域医共体内部控费动力。

Y县实行乡村一体化管理，村卫生室的法人是乡卫生院院长，乡镇卫生院给符合资质的乡村医生发放《乡村医生职务聘任书》，负责乡村医生基本公共卫生工作的考核，为乡村医生统一采购药品，给乡村医生发放各项补助。

4 县域医共体改善乡村医生状况的具体做法和效果

乡村医生的身份和编制，目前主要依靠乡村医生考取执业(助理)医师资格证书以后，再次参加乡镇或以上医疗机构的考试才能获取。乡村医生的养老水平低，工作30年左右退休后，退休金每月只有150～200元。与乡村教师目前都已纳入编制，养老金等退休待遇相比，乡村医生的养老现状与心理上较高的期望有很大差距，养老保险是目前乡村医生迫切需要解决的问题。

县域医共体难以解决乡村医生的身份编制和养老问题，主要通过以下四方面改善乡村医生的经济状况、业务能力和工作环境。第一，加强医保资金管理和绩效考核，提高经济激励；第二，加强培训，提高乡村医生考取执业(助理)医师资格证的能力，强化其业务规范性；第三，加强人员下沉，促进医疗服务和基本公共卫生服务结合更加紧密；第四，加大设施和设备投资，优化乡村医生工作环境。

4.1 提高经济激励，保障收入的稳定性

两县乡村医生收入结构大致相同，主要由四部分组成：基本工资、诊疗补助、基本公共卫生服务补助和基本药物补助，基本公共卫生补助几乎占乡村医生的一半收入。基本工资两县相同，诊疗补助两县发放标准相同，E县无拖欠现象。基本公共卫生补助Y县按照国家规定补助的40%发给乡村医生，E县则以45%～68%不等的比例按时发放。基本药物补助两县发放标准相同，E县无拖欠现象。

县域医共体通过四种路径，提高乡村医生经济激励。第一，医保结余基金按比例分配给乡村医生。第二，E县村卫生室的所有财务、人员安排、资源配置、考核都由县域医共体统筹管理，避免了乡村医生收入被乡卫生院挪用的现象。第三，通过人员柔性流动和绩效管理，医生流动采用定岗不定人的方式，提高医生工作效率和积极性。第四，分类施策，提高边远地区乡村医生收入。县域医共体将乡卫生院和村卫生室所在地各划分为三类地区。基本公共卫生补助通过实行两次提留提高边远地区乡村医生收入。第一次，一类地区乡卫生院提留20%给三类地区；第二次，一类村卫生室提留20%给三类村卫生室。Y县乡村一体化管理，绩效管理水平低，存在大锅饭现象，难以调动乡村医生的工作积极性。

县域医共体提高经济激励的短期效果并不显著。虽然县域医共体提高了基本公共卫生补助分配给乡村医生的比例，同时不存在工资拖欠现象。但是由于乡村人口不断向城镇集中，基本公共卫生服务工作量逐年减少，而且随着村民生活水平的提高，更多的村民首选在县城就医，县域医共体短期内并未改变村民的就医习惯，村卫生室医疗服务业务量逐年减少，并没有提高乡村医生整体收入水平。2018年以来，E县实施县域医共体前后，乡村医生月均收入变化不大，为3 300元。Y县由于近几年政府确保了基本公共卫生的补助到位，乡村医生平均收入得到一定保障，与E县差别不大，为3 000元，包括：基本工资600元，诊疗补助850元，基本公共卫生补助1 500元，基本药物补助150元，家庭医生签约补助50元。

4.2 加强培训，强化乡村医生业务规范性

表1 两县乡村医生收入结构

县域医共体内严格人才培训制度，强化县级医院医生下沉带教，实现医生下沉坐诊制度化、常规化，乡卫生院医生每周在人口集中的较大的村卫生室坐诊2天，现场指导乡村医生，保障下沉效果的可持续性。同时，县域医共体内所有乡村医生有机会轮流参加全科医生培训，且严格按照制度培训，保证培训的质量和效果。乡村医生去县域医共体牵头单位或市级医院进行全科医生转岗培训，提升诊疗规范、流程规范、用药规范和病案管理规范等。乡村医生每年有一个月医疗进修跟班学习机会(县医院、乡卫生院均可，县医院提供住宿和伙食)。Y县乡卫生院下沉主要是指导乡村医生基本公共卫生服务的技术操作，乡村医生业务培训机会少，医疗服务能力有限，服务较为不规范。

通过培训，县域医共体提高乡村医生队伍的数量和素质。在E县经济发展水平、卫生支出较低的情况下，E县平均每个村卫生室的乡村医生编制和实际在岗数量都更高。Y县平均每个村卫生室实际在岗2.2人，E县为2.7人。E县增加了十几个助理医师担任乡村医生，部分乡村医生考取了执业助理医师资格证书。

4.3 促进基本公共卫生服务医疗服务紧密结合

县域医共体促进医疗和基本公共卫生紧密结合，每个乡镇卫生院会有一专门负责公共卫生服务的常务副院长，公共卫生服务由医生亲自指导、实施，可以更好地解读体检结果，给出进一步治疗的方案，加强慢性病的日常监护，得到居民的认可。Y县基本公共卫生服务流于形式，难以起到居民健康管理和指导的作用，居民信任度较低。

4.4 县域医共体为村卫生室更新设施、设备，优化乡村医生工作环境

两县村卫生室村建筑面积都大于60平方米，设置了治疗室、药房、注射室和公卫办公室，并达到四室分离。

两县的区别在于：县域医共体可帮助村卫生室解决新建、改造、扩建等问题，使其更加符合诊疗规范和需求，改善居民看病就医环境。Y县则存在较为严重的设备老旧和供需不匹配的问题。而且固定资产超过800元就要走采购程序，更换程序比较麻烦。县域医共体内设备共享，更换程序简单，村卫生室的设备可以得到及时更新，提高设备利用效率。

5 县域医共体对乡村医生影响不显著原因分析

县域医共体通过绩效考核、严格培训、基本公共卫生补助向村卫生室倾斜，改造村卫生室等措施提高乡村医生的服务能力，优化其工作环境，保障其收入的稳定性，但是未能明显提高其收入，无法解决乡村医生的身份认同和社会保障困境。

县域医共体短期内对乡村医生影响不显著的原因主要有以下几个方面：

第一，我国仍处于城镇化进程中，医生和病人仍然不断由乡村流向城镇，由小城镇流向大城市。农村人口数量不断减少，医疗需求和基本公共卫生服务需求均有限，乡村医生收入很难快速提高。边远山区居住分散，外出人口多，长住人口少，大都是老人、小孩、哺乳期女性。人口少，导致村医业务收入和基本公共卫生补助收入低，村医工作积极性不高；人口流动大导致基本公共卫生补助获取成本高；距离较远带来医药公司配药、医疗废物回收等成本增高问题。

第二，县域医共体提高乡村医生服务能力，加强居民健康管理，进而促进居民去村卫生室首诊，提高乡村医生收入是一个长期的过程。本次调研主要是关于实施县域医共体前后3年的收入情况，短期内收入变化不大。

第三，县级医院能力有限，县域外医保基金占比过高，医保总额预付结余少，乡村医生收入未从医保基金打包付费中得到明显提升。县级医院本身高级医疗卫生人才引进难、留住难，中高层次人才占比偏低，专业技术力量不足，临床专科建设仍显薄弱等。由此，县级医院人才难以下派到乡镇卫生院，乡镇卫生院人才更为短缺，更加难以下沉到村卫生室指导乡村医生。

6 促进县域医共体改善乡村医生现状的建议

由于制度嵌入性的约束，县域医共体受到财政、人力等政策的影响，短期内难以从根本上改变乡村医生的身份地位。未来需要深化医药卫生体制改革，优化县域医共体的制度环境和顶层设计，加强财政、人事等方面的改革，理顺政府、市场和县域医共体的关系，给县域医共体更多自主权。在省级或国家层面，解决乡村医生养老待遇问题，探索乡村医生同村干部养老待遇等同，为乡村医生购买养老保险等制度安排。同时，采用政府购买公共卫生服务的方式，给乡村医生更多医疗服务自主权，保障其收入。

碎片化的信息系统不能满足医疗和基本公共卫生服务、家庭医生签约服务，不同医疗机构之间、不同基本公共卫生服务项目之间信息共享的需求，难以建立高效的信息管理系统，影响县域医共体的管理效率和能力。未来要提高信息化管理水平和不同信息系统的融合性，建立统一的信息标准，强化预防、医疗和护理之间的连续性及不同医疗机构的信息共享。

边远地区的医疗服务属于公共产品。政府需要对边远地区尤其是人口稀少地区加大投入，保障在该地从医人员的待遇，县域医共体可采用人才流动方式，收入政策向边远地区加大倾斜，保障该地区医疗卫生事业的公益性。采用订单定向等方式培养当地人才从事乡村医生工作。

志谢：感谢谭秋成老师和罗万纯老师提供的调研机会，感谢调研地领导和机构负责人对调研提供的大力支持。

利益冲突无