巴渝肛肠流派诊治肛门坠胀急症的学术思想*

2021-02-06 10:41季雯雯
中国中医急症 2021年1期
关键词:肛门急性疾病

季雯雯 徐 月 张 桢

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410007;2.重庆市中医院,重庆 400021)

肛门坠胀是以患者口述为主的一种异常的主观感觉,临床主要表现为自觉肛门部重坠、胀满,可放射至会阴区、腰骶部及臀部,常伴肛门异物感、便意频繁、排便不尽感。其病因复杂,涉及肛门直肠、妇科、泌尿、骨科等多个专科[1],目前尚无统一的诊疗标准。如发病急骤、症状剧烈,或病情进展迅速者,即为急性肛门坠胀。急性肛门坠胀患者往往无法正常行走,呈强迫体位;部分患者甚至伴有如烦躁、焦虑、失眠等精神方面的症状,无法正常工作和生活。

因肛门坠胀为症状,是患者主观感受,可见于多种疾病,故而容易误诊[2]。急性肛门坠胀可能由肠道感染、泌尿系感染、生殖系统感染、妇科感染、腹腔疾病、良恶性肿瘤、盆底疾病或者腰椎病等多种疾病引起,这其中许多疾病并不伴有消化道症状,但患者常常前往肛肠科首诊,因此梳理掌握急性肛门坠胀的诊治思路,避免误诊而贻误病情,十分必要。

1 对急性肛门坠胀病证的分类

巴渝肛肠流派认为,急性肛门坠胀属中医学“后重”[3]范畴,总体病机与气机相关[4]。从临证角度来看,引起“骤发后重”的疾病大体可分为4类:感染性疾病、癥瘕类疾病、骨劳类疾病和虚劳类疾病。各类疾病的病因和病机各有特点,其中感染性疾病、癥瘕类疾病多实证或虚实夹杂,骨劳类疾病、虚劳类疾病多虚证[5];但总体在临床上引起魄门气机阻滞不畅,从而导致后重的发生[4]。引起急性肛门坠胀的常见疾病名称及分类与病机归纳可见表1。

2 肛门急性坠胀病证的诊断思路

《孙子·谋攻》篇云“知彼知己,百战不殆;不知彼而知己,一胜一负;不知彼,不知己,每战必殆”。识病在议药之先,在治病用药之前,通过望、闻、问、切审证求因,辨证施治[6]。1)望诊。“望而知之谓之神”,望诊是评估患者病情严重程度的第一道防线。邪实者多动、闭,正虚者多静、脱;可为分类的首要重点。如患者呈现神志烦躁或淡漠,手足厥冷,大汗淋漓,脉微欲绝,甚至昏昧等厥脱的危急证候,法当急用扶正固脱,理气活血[7]。另外,望舌苔也是快速对病情归类的重要步骤,通常感染性疾病多湿热,舌苔厚腻;癥瘕类疾病多血瘀,舌暗夹斑;骨劳类疾病多命门火衰,舌胖水滑少苔;虚劳类疾病多脾弱,舌边齿痕苔白腻[5]。2)闻诊。一听其语声,断其寒热虚实性质,语声洪亮有力,声音连续者,多属阳证、实证、热证;懒言,语声低微细弱,声音断续,或前重后轻者,多属阴证、虚证、寒证[8]。二嗅其气味,酸腐臭秽者多感染,气息不佳者多阴虚。3)问诊。问诊最为重要,一问病情发生发展过程,二问基础疾病推断可能的宿因,三是关键所在:问全部伴随症状。如腹痛腹泻、恶心呕吐、脓血便、发热等[9];如同时具有全身症状(发热、寒战、恶心呕吐)和排尿症状(尿痛、排尿困难、尿频及尿急),要考虑急性前列腺炎[10];如伴发热且平素消渴,要警惕肛痈或烂疔[11-12];如伴发热,下腹压痛,附件压痛,宫颈举痛或摇摆痛要考虑妇科盆腔感染[13]。有了详细的问诊,才能有针对性地建议患者进行相关的检查。4)切诊。除了切脉,佐证其望、闻、问的资料,还需要进行局部专科检查。肛门指检最为重要,也非常简便,是务必要进行的检查。有无肛痈,是否急性前列腺感染,有无肠道感染,通过肛门指检都可以得到很多信息[14-16]。详见表2。

表1 病证类别与常见疾病

表2 病证类别主要四诊特点

3 急性肛门坠胀病证的治疗思路

对病情进行判断与分类后,依据其基本病机进行相应治疗。分类后的4类疾病主要对应4种基本证型:湿热下注证、气滞血瘀证、腰府不足证、脾虚气陷证,方从法出,法随证立,从4种基本证型出发,分证论治。治疗以湿热下注为主证的感染性疾病,清利如风,务求其快,分卫气营血阶段给予相应主方。其中肛痈主方防风通圣散,肠痈主方大黄牡丹汤,营血热盛予犀角地黄汤,肠道湿热予芍药汤等。治疗以气滞血瘀为主证的癥瘕类疾病,重在缓下瘀血,不可过于急迫,反伤正气。张仲景制“大黄虫丸”取瘀血需缓下之意,如无神志改变通常不提倡使用“抵当汤”等峻猛之剂,故后有“代抵当丸”[17]及“代抵当汤”[18]方。通常妇女盆腔炎痛处固定者,主方选通窍活血汤或少腹逐瘀汤。治疗以腰府不足为主证的骨劳类疾病,补填命门之火要切实、充分。其中腰椎病见腰膝冷痛者主方右归饮,五更泄泻者主方四神丸。同时,根据患者体质选用肉苁蓉、官桂、锁阳、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜、附片等温肾阳的药物,如寒凝痛甚,可用乌头。治疗以脾虚气陷为主证的虚劳类疾病,关键在于补益脾土,脾胃乃后天之本,气血生化之源。李东垣《内外伤辨惑论》制补中益气汤,当为中老年妇女盆底功能障碍者的主方。巴渝肛肠流派将治法归纳为“风、林、火、山”4字,取自《孙子·军争篇》中“故其疾如风,其徐如林,侵掠如火,不动如山”的论述。具体论治方法详见表3。

表3 病证类别与相应治法

4 病案举隅

病案1:患某,男性,32岁,2020年8月3日初诊。患者为货车司机,平素常有稀便及黏液便,曾于重庆市中医院肛科肠镜诊断为“直肠炎”,未予以足够重视。就诊前晚,患者与朋友聚会时进食较多辛辣食物并大量饮酒后,当夜腹痛腹泻5次,伴恶心未呕吐。当晚泻下黏液便如黏冻状,就诊当日晨觉肛门坠胀难忍,时时欲便,同时排便不爽,无法行走。由家人搀扶至诊室,证见舌苔腻满口,脉滑。体温正常。专科检查肛缘皮肤潮红,触之痛甚;指检耐受差,但未扪及肠壁丰满或前列腺增大。查粪便常规,提示性状如黏冻样、大量白细胞。考虑湿热下注,因患者饮食不节,胃气上逆,如直用寒凉则恐拒不受药,遂予以藿朴夏苓汤加葛根、白芍、酒大黄、防风,以除湿秽。处方:藿香12 g,厚朴15 g,姜半夏10 g,茯苓10 g,粉葛10 g,白芍10 g,熟大黄10 g,防风8 g,共2剂;同时肛门皮肤以氧化锌软膏与九华膏混合外涂。用药后腹泻减少至每日2次,肛门坠胀减轻,肛周红肿缓解。复诊时见舌淡红,苔黄腻较前为轻,脉稍弦,并时有左下腹疼痛,便后缓解。便质溏。考虑患者湿蕴中焦且有下注肠间,予以芍药汤加延胡索、苍术,运脾行气止痛。处方:白芍15 g,肉豆蔻6 g,熟大黄10 g,秦皮 8 g,生甘草6 g,黄连 10 g,当归8 g,槟榔8 g,延胡索10 g,苍术12 g。3剂后腹泻停止,便质头干尾稀,舌淡红苔白稍厚,每日上午小腹不适后排便,脉弦浮。考虑肝乘脾气,予以痛泻要方3剂收尾。处方:陈皮12 g,防风10 g,白芍10 g,生甘草6 g,佛手10 g,白豆蔻10 g,生麦芽12 g。患者复诊,排便正常,肛门不坠胀,嘱避免刺激饮食及饮酒,自行调理。本病例较明显地体现了“风”的治则,首剂给药的关注点并非止泻,而是和胃化浊,但不守方,2剂中病后待胃气不再上逆即予芍药汤行气除湿泻热。之所以不在首剂即清利湿热,盖因患者时时欲呕,胃气已伤;如恣用寒凉,尽然因呕吐导致中焦枢机进一步破坏,使病情缠杂难愈。

病案2:患某,女性,32岁,2019年11月6日初诊。孕2产1,2009年顺产1胎,2018年2月人流1次。平素月经周期规律,5~6 d/33~35 d,量中,色暗红,夹较多血块,经期小腹隐痛,伴腰骶酸胀。末次月经:2019年10月25日,月经量色质同既往月经。患者为超市清洁人员,从事水产区域清扫工作,频繁接触凉水,就诊前1年无明显诱因出现腰骶部及肛门坠胀,间断发作。就诊近3个月腰骶部及肛门坠胀明显加重,发作频率频繁,伴小腹拘急冷痛,拒按,得温可缓,带下量多,色白质稀,无明显异味。就诊前1 d患者进行清扫工作时,突然出现剧烈腰骶胀痛,肛门坠胀难忍,伴小腹冷痛,自行卧床休息,予以小腹热敷后,小腹冷痛有所缓解,但腰骶及肛门坠胀感持续不解,遂由家人陪同来就诊。就诊时见面色青白,形寒肢冷,语声低微,舌黯,苔白腻,脉紧。专科查体:肛门指检及镜见未见明显阳性体征。妇科查体:宫颈轻度充血、稍水肿,穹窿触痛明显,宫颈抬举痛阳性;宫体略大,有压痛,无活动受限;宫旁及附件区压痛,未触及异常包块。查妇科彩超提示:盆腔少量积液。考虑寒凝血瘀,患者1年前有堕胎史,小产后血室正开,百脉空虚,而患者从事水产清扫工作,易触风寒,血为寒凝,滞而成瘀,不通则痛。予以少腹逐瘀汤加减。处方:小茴香3 g,干姜3 g,肉桂6 g,延胡索12 g,醋没药6 g,当归10 g,川芎10 g,赤芍9 g,五灵脂 6 g,红花10 g,桃仁 10 g,醋香附 6 g,枳壳9 g,用3剂;同时予以甲硝唑口服抗感染。3 d后复诊时,患者诉时有腰骶部酸胀,伴肛门下坠感,舌红,苔白稍腻,脉稍紧,小腹怕冷,考虑患者血瘀部分得化,但仍有寒邪凝滞,阳气被郁,在原方基础上加艾附暖宫汤加减,处方:黄芪15 g,艾叶10 g,吴茱萸9 g,续断6 g,小茴香3 g,干姜3 g,肉桂6 g,延胡索12 g,醋没药6 g,当归10 g,川芎 10 g,醋香附6 g,枳壳 9 g,生地黄 12 g,7剂。7 d后复诊时,患者诉无小腹冷痛不适,偶有轻微骶尾酸痛,劳累后感肛门下坠感,考虑患者久病致虚,故在原方基础上加减:黄芪20 g,升麻10 g,柴胡9 g,葛根10 g,艾叶10 g,续断6 g,肉桂6 g,延胡索12 g,醋没药 6 g,当归 10 g,醋香附 6 g,生地黄12 g,继续调理 7日。7 d后患者无明显腰骶部及肛门坠胀感,舌淡红,苔白,脉弦。嘱患者注意生活调护,注意保暖,规律作息。本病例较明显地体现了“林”的治则,首剂给药虽重于活血止痛,但以温化为根本点,首次复诊时患者疼痛已改善,转而重点辨明邪正关系,渐化寒凝,温补阳气,攻补兼施,使寒凝得化,瘀滞得散,阳气充沛,血行通畅,最终血瘀得消,疼痛坠胀得减。二次复诊时,病邪基本已去,遗留正气待充,重在益气养阳,兼顾祛除残留邪气。

病案3:患某,男性,71岁,2020年5月24日初诊。患者既往有腰椎间盘突出病史10年余,时有腰骶酸痛,伴肛内坠胀不适,午后加重,平卧时有所减轻,长期便秘,大便3~5 d一行,干结。就诊当天患者搬运重物后出现腰部疼痛,伴左侧肢体麻木、乏力,肛门部强烈坠胀感,并向会阴部放射,便意频繁,但排便费力,仅排除少量质硬大便,蹲便约30 min后,坠胀感明显加重,无法忍受,伴腰膝酸软,畏寒肢冷,遂由家人陪同就诊。就诊时见患者面色白,表情痛苦,精神状态差。舌淡苔白,脉沉迟。专科查体:扪及肛门内大量粪便嵌塞,余无明显阳性体征。予以人工挖除粪便,清洁灌肠后,坠胀感有所减轻。考虑腰府不足证,观察患者肛门坠胀不适,均伴随于腰骶疼痛不适出现,且专科检查未见明显阳性体征,在处理完急性粪便嵌塞后,首要分别主次,辨证论治。予以济川煎加减,处方:酒苁蓉15 g,当归15 g,牛膝9 g,枳壳15 g,升麻10 g,泽泻10 g,菟丝子 15 g,盐杜仲 10 g,肉桂 6 g,熟地黄 15 g,郁李仁 12 g,火麻仁12 g,5剂。同时嘱患者卧板床休息,予以塞来昔布口服消炎止痛。复诊时患者诉腰痛及肛门坠胀明显减轻,大便每日2~3次,但仍有大便干结,舌淡红,苔白,脉沉。在原方基础上加减:酒苁蓉15 g,当归15 g,枳壳15 g,升麻10 g,盐杜仲10 g,肉桂6 g,熟地黄15 g,白术40 g,郁李仁12 g,火麻仁12 g,7剂。再次复诊时。患者已无肛门坠胀,大便每次1~2 d,质软成形,偶有轻微腰骶的酸痛,舌淡红,苔薄白,脉沉。嘱患者注意休息,避免重体力活动。本病例较明显地体现了“火”的治则,切实充分补填命门之火。

病案4:患某,女性,58岁,2019年8月23日初诊。患者为农民,长期从事体力劳动,喜食辛辣。2年前患者劳累后出现肛门坠胀不适,向腰骶部放射,此后反复发作,便后或劳累后坠胀感加重。患者平素容易疲乏,食欲欠佳,睡眠差,大便每日1~2次,排便费力,常有排便不尽感,时有便溏,小便正常。7 h前患者无明显诱因出现肛门坠胀难忍,伴肛门堵塞感,便意强烈,自行予以开塞露外用及手动抠便,无粪便排出,坠胀感持续不解,坐立难安,遂来本院就诊。就诊时见患者面色萎黄,神疲肢倦,表情痛苦,舌淡,舌边齿痕明显,苔薄白,脉细弱。专科查体:肛门指检直肠黏膜裹指感明显,肛门镜检见直肠黏膜松弛堆积,部分落入镜筒内。查排粪造影提示直肠黏膜脱垂。盆底肌电活动差。肠镜检查未见异常。结合患者症状、体征及辅助检查,考虑脾虚气陷证。患者脾气虚弱,且患者年老,元气自衰,倦劳进一步耗损元气,导致急症的发生,急以益气固脱,兼补益脾胃,以补中益气汤加减。处方:党参15 g,黄芪40 g,白术15 g,炙甘草10 g,当归10 g,白芍15 g,肉苁蓉30 g,锁阳20 g,升麻6 g,柴胡6 g,薏苡仁15 g,砂仁10 g,首乌藤30 g,陈皮15 g,3剂;同时嘱患者每日做提肛运动。3 d后复诊,患者诉肛门坠胀感较前明显减轻,精神状态明显改善,但仍有排便费力,排便不畅,便后不尽感,纳差,进食后肛门坠胀感明显,便溏,感肢体困重,舌淡,舌边有齿痕,苔白,脉细。考虑患者气虚虽有所改善,但脾虚日久,脏腑升举无力,且有湿浊内生之象,予以参苓白术散加加减。处方:党参15 g,白术15 g,山药30 g,莲子肉10 g,茯苓20 g,砂仁15 g,桔梗15 g,升麻10 g,柴胡10 g,10剂。配合门诊生物反馈治疗,每次30 min,每天1次,连续治疗10次。10 d后复诊,患者精神状态良好,面色荣润,诉偶有轻微肛门坠胀感,排便较为顺畅,饮食可,睡眠一般,多梦,舌淡红,苔薄白,脉弦细。于原方基础上再加茯神20 g,合欢皮15 g,炒酸枣仁15 g,5剂。继续配合生物反馈治疗5次。5 d后复诊时患者已无明显肛门坠胀感,排便正常,饮食睡眠可,舌淡红,苔薄白,脉细。嘱患者注意生活调护,减少辛辣厚味之物的摄入,规律作息。本病例较明显地体现了“山”的治则,固脾土如岩石,脾胃气血得充,则人体气血生化有源。

5 结语

急性肛门坠胀病证复杂,涉及多个系统、多种疾病,上文中并无法完全概括。如肛周会阴神经带状疱疹[19-20],若患者初次发病错过出疹期,则诊断将十分困难。但无论如何,患者病机总不离虚、实两端,本文中所列的“风、林、火、山”仅为巴渝流派的诊治思路,而未囊括所有治疗准则。临床使用时,重点要掌握的是依据患者病情而进行的诊治思路总结,而不能生搬硬套。

巴渝肛肠流派是根植于川渝地区的特色肛肠流派,在诊治过程中还十分善于使用外治法与特色外用制剂,如肿意膏、黄马酊、活血膏、青枝方等。外用药物与制剂或外敷或灌肠,对治疗急性肛门坠胀同样疗效显著[21];但使用的指导原则,仍不外乎准确辨证、合理使用。本文主要阐述急性肛门坠胀诊治过程中内治法的诊治经验,期望对外治法经验的总结起到引导作用。

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