角膜波前像差引导TPRK矫正低中度近视效果观察

石志成，彭 超，罗小柳，刘玉爱，吕顺欢

[江门市中心医院(中山大学附属江门医院)眼科，广东 江门 529030]

目前，在全球范围内，角膜激光屈光性切削手术是矫正屈光不正(近视、散光和远视)的首选治疗方式。角膜激光屈光性切削手术进入我国临床应用已有近30年的历程，随着技术和设备的不断进步与创新，手术方式也在不断升级进步，全准分子激光角膜切削术(TPRK)、半飞秒(飞秒IK)、全飞秒Smile成为目前的三大主流术式。TPRK技术具有独特的优势，如全准分子激光一步完成、无刀、无瓣、无负压、无接触，术后角膜上皮愈合更快，术后异物感更轻，术后视力和视觉质量更好，术中、术后的安全性和可预测性提高[1-2]，同时满足更多屈光不正(近视、散光和远视)患者个性化手术选择的需求。角膜波前像差约占全眼波前像差的70%，角膜波前像差引导的TPRK手术(CW-TPRK)是一种个性化的手术方式，采集角膜地形图信息，转化为角膜波前像差信息，通过德国Schwind公司新研制的阿玛仕(Amaris)准分子激光机及其手术系统，获得个性化切削方案，对角膜进行精准切削，从而减少术源性的高阶像差，提高术后视觉质量。本研究中，笔者探讨角膜波前像差引导的TPRK(CW-TPRK组)和常规的TPRK(TPRK组)矫正低中度近视在术后裸眼视力、屈光度、高阶像差等指标上的变化，为表层角膜屈光个性化手术(CW-TPRK)的开展和推广，提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年7月～2018年6月在我院眼科行激光矫正低中度近视(等效球镜-1.50DS～-6.00DS)的126例(249眼)患者，采用随机数字表法分为角膜波前像差引导的TPRK(CW-TPRK组)63例(125眼)和常规的TPRK(TPRK组)63例(124眼)。患者年龄18～39岁，平均(23.7±6.1)岁。本研究项目经过我院医学伦理委员会批准，术前均详细告知注意事项及手术风险、预后等，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查：所有患者均须通过严格的术前检查，包括病史采集、角膜厚度、角膜曲率、眼轴、角膜地形图、散瞳验光、主观验光、眼压、干眼、角膜内皮、眼表、眼前段、玻璃体、视网膜等。所有患者的最佳矫正视力在1.0以上。角膜地形图检查仪采用德国OPTIKON 2000 Keratron Scout，角膜地形图由同一名检查人员完成，每眼至少检查4次且重复性良好，选取最佳的一幅图像用于SCC比对和分析角膜前表面的波前像差，并用于阿玛仕准分子激光手术系统。

1.2.2手术方法：TPRK组行常规的TPRK，CW-TPRK组行角膜波前像差引导的TPRK，均由同一名主刀医生设计手术方案和完成手术。准分子激光手术系统采用德国Schwind公司生产的阿玛仕准分子激光手术系统(AMARIS 500)。

1.2.3术后观察：两组患者的术后复查，由同一名主刀手术医生负责，检查项目一致，用药一致，记录档案，第1天检查视力和裂隙灯，第3天摘除角膜绷带镜、检查裸眼视力和裂隙灯，术后第1个月、第2个月、第3个月，检查和记录裸眼视力、眼压、角膜透明度、等效球镜度和高阶像差。

2 结果

2.1两组患者术前的各项指标比较：两组患者术前的年龄、等效球镜度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前的各项指标比较

2.2术后裸眼视力：两组患者术后第1个月、第2个月、第3个月的裸眼视力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后的裸眼视力比较

2.3术后等效球镜度：两组患者术后第1个月、第2个月、第3个月的等效球镜度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后等效球镜度比较

2.4两组患者术后的角膜高阶像差比较：术前CW-TPRK组和TPRK组患者的角膜水平慧差(Z31)、垂直慧差(Z3-1)、水平三叶草(Z33)、斜向三叶草(Z3-3)和球差(Z40)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4；术后第3个月，CW-TPRK组患者的角膜Z31 、Z3-1 、Z33、Z3-3和Z40 明显低于TPRK组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者术前的角膜高阶像差比较

表5 两组患者术后第3个月的角膜高阶像差比较

3 讨论

自1993年，北京协和医院眼科开始引进PRK术矫正近视散光，在国内经过20多年的发展，激光角膜屈光手术已成为高效、成熟的成人摘镜方式[3]。近10年来，发展迅速，全准分子激光TPRK、半飞秒(飞秒IK)、全飞秒Smile已成为目前的三大主流全激光摘镜手术方式，各有优缺点，不能互相完全取代。根据2015年中华医学会刊载的激光角膜屈光手术专家共识[4]，将激光角膜屈光手术分为：①表层角膜屈光手术；②板层角膜屈光手术。目前表层手术有回归趋势，其主流术式为经上皮准分子激光角膜切削术(TPRK)，通过独特的阿玛仕准分子激光手术系统，能使用全准分子激光一步完成去除角膜上皮(约55 μm厚度)和屈光度的精准切削，无需负压和酒精辅助，因此又称为“全激光”角膜屈光手术。

人眼正常角膜是非球面的，周边的角膜曲率小于中央的角膜曲率，以补偿眼球的球差，使周边光线聚焦在轴旁光线焦点之前。全眼球的波前像差受如年龄、调节、瞳孔、泪膜等多种因素的影响。在人全眼球的波前像差中，角膜波前像差占比超过75%[5-6]。常规的准分子激光角膜切削术后，高阶像差是增加的，主要因为角膜的非球面改变。为了提高视觉质量，则需减少术源性高阶像差增加。在阿玛仕准分子激光手术系统的个体化切削管理软件平台CAM(Customized Ablation Manager)里面，包含有ORK-CAM模块，ORK全称是Optimized Refractive Keratectomy,即优化的屈光性角膜切削术。CW-TPRK采用了该优化的非球面切削算法，使得术源性高阶像差最小化，进而术后可获得极佳的视觉效果和较高的对比敏感度[7]。

在本研究中，通过前瞻性随机对照研究个性化CW-TPRK和常规TPRK矫正低中度近视的治疗效果，随访术后第1个月、第2个月、第3个月，检测裸眼视力、屈光度、高阶像差。结果表明个性化CW-TPRK手术和常规的TPRK手术，两组的术后裸眼视力和等效球镜度的均差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3个月，CW-TPRK组的角膜Z31 、Z3-1 、Z33、Z3-3和Z40 均低于TPRK组，差异有统计学意义(P<0.05)。这与既往研究报道的波前像差引导的角膜激光屈光手术术后高阶像差增加的幅度低于常规组结果[8-9]一致。CW-TPRK矫正中高度近视手术的安全性和有效性在既往的研究[10]中已经得到证实。

综上所述，个性化CW-TPRK和常规TPRK能安全、准确地矫正低中度近视。结果显示，运用阿玛仕准分子激光手术系统，精准使用个性化CW-TPRK切削治疗模式，即根据眼球的角膜波前像差信息，设计出最佳的激光切削方案，更符合角膜的生理形状，能减少术源性高阶像差，极大提高术后的视觉质量。但是，个性化CW-TPRK手术尚未能充分解决所有相关的问题，如怎样选择性消除不利的高阶像差、术后对比敏感水平降低等。本研究的局限性在于样本量较少和随访时间尚短，今后需继续完善角膜屈光手术前后高阶像差变化的相关研究，为个性化CW-TPRK手术的开展，提供更好的临床依据。