无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并重度呼吸衰竭患者的疗效

汤灵雪，王 同

(安徽医科大学第二附属医院全科医学科，安徽 合肥 230032)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，呈不完全可逆。重度COPD患者，其急性加重期易合并呼吸衰竭。无创正压通气广泛用于治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者，是轻中度呼吸衰竭患者的一线治疗。对于合并重度呼吸衰竭患者，特别是合并神志改变，目前主要采用有创通气。但有创通气的治疗费用高，并发症较多，导致部分患者或家属拒绝使用有创通气。无创正压通气治疗AECOPD合并重度高碳酸血症，特别是昏迷患者,目前应用较少。对比一下我院4年来使用无创双水平气道正压通气和有创通气治疗AECOPD合并重度呼吸衰竭患者疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2014年2月～2018年2月安徽医科大学第二附属医院收治的160例AECOPD高碳酸血症昏迷患者,其中男90例，女70例，年龄60～87岁，平均(68±3.75)岁，患者平均病程大于10年。其中80例无创通气治疗，作为无创通气组，80例有创通气，作为有创通气组。纳入标准：①符合2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]；②重度Ⅱ 型呼吸衰竭符合动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>80 mm Hg[2]；③所有患者进行无创通气前,均征得患者及家属意见,并签知情同意。排除标准：①呼吸停止或呼吸明显抑制；②心血管系统不稳定(血流动力学不稳定，收缩压<90 mm Hg;恶性心律失常等)；③纵隔气肿;④气道分泌物黏稠或量大;⑤颜面部损伤或畸形者;⑥近期上气道及消化道手术不能耐受无创通气;⑦其他原因导致昏迷患者;⑧大咯血,气管食管瘘，易误吸者;⑨未经手术肺癌患者。本研究经安徽医科大学第二附院医院伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1治疗方法：所有患者均给予床边使用重症监护仪,进行血氧、呼吸、心电、血压等监测,同时给予AECOPD的常规治疗,如平喘、解痉、抗感染、祛痰等处理。昏迷患者适当给予适量纳络酮催醒,当自主呼吸频率小于15次/min时,每分钟通气量增加不明显时,可给予适量呼吸兴奋剂。床边密切观察30 min，若患者出现呼吸困难加重、血流动力学不稳定、患者昏迷加重等病情加重表现时，立即转ICU行气管插管有创机械通气。采用美国伟康BiPAPSymchrony呼吸机,患者取卧位，经口鼻面罩进行无创通气治疗。通气模式:S/T模式，I∶E=1∶2.5,吸气压(IPAP):12～20 cm H2O,呼气压(EPAP):4～8 cm H2O,备用频率：15次/min,起始呼吸机压力低，逐渐提高，使患者SpO2维持在90%以上，前2 d治疗患者无创正压通气治疗时间,根据血气分析结果应尽可能长时间、间断使用呼吸机(间断期间，给患者饮食、咳嗽排痰及口腔护理等,间断时间尽量短,不超过20 min。对于昏迷患者需特级护理直到清醒为止),有创通气组患者行气管插管或气管切开接呼吸机辅助通气，其余模式同无创通气组。

1.2.2C-反应蛋白(CRP)的测定：患者于入院当天及出院时抽静脉血3 ml，2 000 r /min离心15 min，检测分离血清，用酶联免疫吸附测定法(ELISA)，检测到0.007 mg/L CRP。

1.2.3降钙素原(PCT)的测定 ：采用荧光增强发射法，仪器和试剂由采集2 ml的无菌静脉血，1 500 rpm分离取血清，正常参考值为0～0.1 μg/l,精确度为0.02 μg/L。

1.3观察指标和疗效评价：比较两组治疗前和治疗72 h及出院时候的呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血气(PaCO2、PaO2)及检测两组入院时、出院时PCT和CRP。观察NIPPV的不良反应，如局部皮肤压伤、明显腹胀、误吸及患者耐受情况等。无创通气成功标准：患者神志清楚,血气分析缓解期状态pH>7.35,PaO2≥55 mm Hg,PaCO2维持在稳定期水平；反之为失败。

2 结果

2.1有创通气组与无创通气组患者临床疗效比较：经无创机械通气辅助通气后，有2例患者因意识障碍加重、生命体征不稳定行气管插管，使用NIPPV平均时间为(9±2.11)d，使用NIPPV累计时间(90±6.11)h，住院期间无死亡，无创通气成功率97.50%。有创通气患者全部成功。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 有创通气组与无创通气组患者临床疗效比较(例)

2.2两组治疗前后RR、HR、动脉血气比较：两组患者与治疗前相比，治疗后及出院时PaO2明显升高，PaCO2明显下降，pH值得到改善，RR、HR减低明显，与无创通气组相比，除72 h有创通气患者PaCO2减低更快，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后RR、HR、动脉血气比较

2.3两组治疗前后PCT和CRP水平比较：无创通气和有创通气对患者的PCT和CRP影响差异无统计学意义(P>0.05),但自身比较治疗前后其差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后PCT、CRP比较

2.4患者入院时血气分析中PaCO2与PCT、CRP 相关性研究：检测治疗前PCT和治疗前的血PaCO2发现：PCT的高低与血气分析中PaCO2数值高低无相关性(r=0.015，P>0.05)；而所有患者治疗前检测的CRP数值和治疗前血气分析中PaCO2呈正相关性(r=0.12，P<0.05)。

2.5NIPPV治疗后不良反应：面部损伤13.75%(11/80),胃肠胀气26.25%(21/80),无痰液堵塞者，面罩严重漏气13.75%(11/80)。

3 讨论

COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，呈不完全可逆[3]。COPD是呼吸系统的常见病和多发病，患病率、死亡率高，位居全球死亡原因的第3位。COPD患者肺功能逐渐下降，可导致呼吸衰竭，致使患者一系列的病理生理改变,病情危重者可危及患者生命。及时救治慢性呼吸衰竭急性加重是治疗的关键所在。目前对于中度呼吸性酸中毒(pH值7.25～7.35)的AECOPD患者应用无创呼吸机辅助通气的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难、改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间[4]。但相关指南把COPD合并重度高碳酸血症患者特别出现昏迷，列为无创通气禁忌证[5]。由于有创通气费用高,并发症较多,目前国内外相关研究积极拓展无创通气适应证,但对于无创通气治疗COPD合并重度呼吸衰竭的安全性仍存在争议。近年来已有相关文献报道AECOPD 高碳酸血症昏迷患者使用NIPPV治疗可取得较好疗效[6-10]。

本次研究显示经面罩双水平正压通气治疗COPD合并重度呼吸衰竭治疗72 h后，HR与RR明显改善，血pH值明显升高，PaCO2降低,PaO2升高，仅有1例患者行气管插管，与相关文献报道相近。由此可见NIPPV治疗AECOPD重度呼吸衰竭患者有较好的疗效，并非禁忌证。从总插管率、住院病死率、NIPPV天数、NIPPV累计时间/天等结果显示:无创通气适合用于重度高碳酸血症患者。张媛等也报道AECOPD合并重度Ⅱ型呼吸衰竭患者应用NIPPV辅助呼吸可明显改善患者PaCO2、PaO2，缩短患者住院时间及减少气管插管率[11]。不良反应主要为:胃肠胀气发生等，与有创通气相比患者PaCO2降低缓慢。

COPD是全身炎性反应，主要表现在肺部，AECOPD是气道炎性反应加剧导致的，细菌、病毒感染以及空气污染均可诱发COPD急性加重，最常见的原因是呼吸道感染导致的[12]。40%左右的患者是由细菌感染导致的。血清PCT现已成为一种临床上辅助诊断AECOPD患者细菌感染的早期手段,而CRP主要与炎性反应相关，无论微生物及非感染因素均可导致CRP浓度水平升高。本研究显示：重度呼吸衰竭患者入院时，随PaCO2升高，CRP也随之升高，两者呈正相关性(r=0.12，P<0.05)。但PCT增加不明显，与PaCO2升高无明显的相关性。可能提示：AECOPD发生原因除细菌感染外，尚有病毒、感染、非感染等原因，与相关文献报道相一致[12]；但PCT升高患者，其痰量增加，特别是黄痰，其治疗效果欠佳。越高患者其气道炎性反应加剧，CRP越高，随着血PaCO2升高，患者通气时间增加，治疗效果欠佳。故PCT、CRP可能预测NIPPV治疗AECOPD呼吸衰竭患者的疗效，与相关报道相似[13-14]。尚需进一步研究。两组患者经过积极治疗后，其PCT和CRP都降低，但两组降低在出院时差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，与有创通气相比，应用无创双水平正压通气治疗AECOPD合并重度呼吸衰竭患者有较好的疗效，而不是禁忌证。