医院门诊老年患者质子泵抑制剂和地高辛处方比尔斯标准点评分析

汤晨，唐叶秋

比尔斯(Beers)标准是1991年由Mark Beersr提出并组织美国老年病学、临床药理学和精神药理学等学科专家共同制定的《老年人潜在不适当用药(PIM)Beers标准》，并历经多次修订。近年来，Beers标准已被世界各国广泛用于社区、门诊、医院和护理院老年患者(≥65岁)用药风险的评估，保障用药安全的有效标准[1]，在降低老年患者因潜在不适当用药所致药物不良反应发生率中起到重要作用。本文依据2015版Beers标准对笔者医院2016年老年患者(≥65岁)质子泵抑制剂和地高辛的门诊处方使用情况进行调查分析，旨在为促进临床老年患者合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用笔者医院新洲信息系统，以Excel表形式导出2016年1月1日-12月31日门诊老年患者含质子泵抑制剂处方12 110张，从中筛选出同时含有地高辛处方32张，制成2016年门诊老年患者(≥65岁)含质子泵抑制剂和地高辛处方信息表。

1.2 方法 按照门诊日期对患者性别、年龄、疾病诊断、治疗药物进行分类、统计、点评。药品分类参照第17版《新编药物学》及医院自主研发的电子版《药品处方集》[2]，处方点评依据2015版Beers标准[1,3]及相关药品说明书。

2 结 果

2.1 处方基本信息 32张处方中，男21例(65.62%)，女11例(34.38%)，男女比为1∶0.52；年龄66～87(75.91±5.57)岁，其中66～69岁4例(12.50%)，70～79岁19例(59.38%)，≥80岁9例(28.12%)；处方金额<100元2张，100～150元2张，151～200元11张，201～250元9张，251～300元4张，>300元4张；处方均次费(212.83±73.50)元。

2.2 疾病分布 本次调查的门诊处方记录的疾病诊断均为1种，且以心脑血管疾病患者居多，占84.38%(27/32)；消化系统、呼吸系统疾病各2例，处方诊断为鼻咽恶性肿瘤1例。见表1。

表1 处方所及疾病类别分布表

2.3 处方药品 单张处方的药品种数为2～9种，每张处方平均开具的药品数为4.66种；其中单张开具3～5种的药品处方23张(71.88%)，开具5种以上的药品处方9张(28.12%)；32张处方共涉及九大系统、36种药品计、38个品规。其中心血管系统药品13个品规68例次，占比最高；其次为消化系统药品5个品规33例次、血液系统3个品规19例次。见表2。

2.4 处方中老年患者PIM 根据2015版Beers标准，32张处方中主要与药物相关的PIM主要涉及四大类6种药物。见表3。

3 讨 论

调查研究显示，每张处方平均开具4.66种药物，表明老年患者需同时服用4～5种药物，与“在发达国家，约30%的65岁以上老年患者服用5种或更多的药物”相关报道一致[3]。虽然联合用药治疗效果较好，如质子泵抑制剂与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌；应用非甾体类抗炎药或糖皮质激素时可联合质子泵抑制剂，可预防前者药物相关性胃、十二指肠黏膜的损伤。但随着老年患者年龄增长，机体各项生理机能也随之衰退，导致对各种药物的代谢能力发生改变，从而增加了药物不良反应事件发生风险[4]。

表2 处方所及药品类别分布表

3.1 地高辛 地高辛是一种具有正性肌力、负性频率作用的强心苷类药物，临床主要用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全，尤其适用于伴有快速心室率、心房颤动的心功能不全，同时也用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速[5]。由于地高辛安全窗狭窄，可能会增加心力衰竭或心房颤动患者的病死率。因此2015版Beers标准建议：地高辛应避免作为心力衰竭或心房颤动患者的一线治疗药物，同时指出：无论用于何种适应证，地高辛每天剂量应≤0.125 mg。本研究在32张地高辛处方中，有5张(15.63%)处方属无指征用药，有3张(9.38%)处方用于心房颤动或心力衰竭，有7张(21.88%)处方的用药剂量为0.25 mg,每天1次，高于标准规定的剂量。因此，医师在为≥65岁老年患者开具地高辛时，应确保患者每天服用剂量≤0.125 mg；药师需严格处方“四查十对”，确保地高辛用量正确；同时医院可利用HIS系统对老年患者每天剂量加以限制；药品生产厂家若生产的药品规格为每片含0.125 mg地高辛，可解决患者因掰分药品造成的剂量不均匀、依从性差等问题，确保患者正确使用本品[6]。

表3 处方涉及药物相关的PIM表

此外，有3张处方患者需在服用地高辛的同时给予艾司唑仑口服，二者合用，可使地高辛血药浓度增加而引起中毒。有2张处方为地高辛与螺内酯联合使用，螺内酯为保钾类利尿剂，在利尿的同时可使血钾升高、血钠降低。当肌酐清除率<30 min/ml时，还会增加肾损害风险[3]。因此，老年患者在肌酐清除率<30 min/ml时应避免使用螺内酯。螺内酯还可延长地高辛的半衰期，本研究发现的2张处方为82岁和75岁高龄患者，两药联用时应调整地高辛用量，监测患者血药浓度。因此，建议临床密切关注联合用药造成的潜在相互作用，必要时需及时调整给药剂量，做到个体化、精准用药。

3.2 质子泵抑制剂 质子泵抑制剂是20世纪80年代研发的、对胃酸相关性疾病治疗具有里程碑式意义的一类抑酸药物。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量也逐渐增多，成为老年患者常用药物之一。老年患者同时患有多种疾病，需多种药物联合治疗。多种药物同时使用可使药物相互作用发生概率增加。因而2015版Beers标准增加了质子泵抑制剂潜在不适当用药的警示。标准指出：老年患者长期使用质子泵抑制剂会增加艰难梭状芽胞杆菌感染概率、增加骨质流失和骨折发生风险，应避免>8周的无理由使用(高危人群除外)。由于门诊处方量通常为1周常用量，不能全面反映患者质子泵抑制剂的确切疗程。但按相关专家共识[7]，笔者医院门诊处方中质子泵抑制剂无指征或超适应证使用现象较严重。在32张处方中，有16张处方无用药指征。这可能是由于医师在开具处方时临床诊断书写不全面造成，门诊处方不能全面反映患者的疾病史、肝肾功能及用药史等，这就造成门诊处方点评分析的局限性和片面性。

综上所述，临床开具处方时参考和借鉴Beers标准，可避免或慎用具有PIM的药物，为老年患者提供更安全的药物治疗，减少药物不良反应。