主动脉假性动脉瘤急诊腔内修复术中“病灶内导管预置法”的运用

薛云飞，罗明尧，舒畅，郭媛媛，方坤，赵嘉伟，郭修海，张雄，朱凡，周洲

腔内修复治疗主动脉疾病已有三十年历史，主要包括胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和腹主动脉腔内修复术（EVAR）。对解剖条件适宜的患者，主动脉腔内修复操作相对外科开放手术更为简便快捷，手术创伤小，患者恢复快，近年来得到广泛运用[1]，但仍存在多种可能的并发症和手术风险，移植物感染为其最为严重的并发症之一，尤其是感染性主动脉疾病，腔内修复术后移植物感染是导致术后死亡和再手术的主要原因[2]。

主动脉假性动脉瘤是一种不常见但十分危险的心血管急症，若伴有无法控制的疼痛症状、血压不稳等危重表现，常需急诊抢救性手术治疗以挽救生命[3]。细菌感染为主动脉假性动脉瘤的病因之一，该类主动脉假性动脉瘤是临床治疗难点，无论选择开放手术还是腔内修复，术后移植物感染风险均高于其他病因所致的主动脉病变。相较于开放手术，腔内治疗因其创伤小、操作便捷，可能对于伴有严重合并症、无法承受开放手术或主动脉破裂、需要争分夺秒急诊抢救的患者，更具优势。但腔内修复术后病灶被隔绝，静脉抗生素难以进入感染灶内，可能是病灶感染持续存在和恶化、移植物感染的重要原因。因此，针对感染性或高度怀疑感染性的主动脉病灶，尤其濒临破裂、病情紧急的主动脉假性动脉瘤重症患者，本中心在急诊腔内修复迅速控制失血的同时，采取“病灶内导管预置法”为术后病灶局部注射抗感染药物预留通道，积累了初步经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至2019年12月中国医学科学院阜外医院6例濒临破裂的主动脉假性动脉瘤患者，确诊或高度怀疑病因为感染相关，在接受急诊腔内修复挽救生命的同时，采用“病灶内导管预置法”预防术后移植物感染。6例患者年龄23～72（53.0±18.0）岁，男性4例、女性2例。其中1例结核性胸主动脉假性动脉瘤并胸椎结核，1例结核性腹主动脉假性动脉瘤合并腰椎受侵、腰大肌血肿，1例感染性胸主动脉假性动脉瘤合并高热寒战等菌血症表现，3例高度可疑感染性假性动脉瘤。所有患者均经过外科、腔内、麻醉等多学科专家联合讨论制定手术方案，患者及家属签署TEVAR/ EVAR手术及病灶内导管预置并注药治疗同意书。

纳入标准：主动脉假性动脉瘤重症患者，并且具备以下条件：（1）依据患者术前临床症状、体征、实验室检查、感染性疾病史及主动脉CT血管造影(CTA)，确诊或高度怀疑病因为感染相关；（2）病灶为局限性，可被覆膜支架完全隔绝；（3）濒临破裂、病情紧急，或外科手术高危（高龄、基础条件较差）。建议建立外科、腔内、麻醉等多学科专家联合讨论机制，科学制定手术方案。

排除标准：（1）临床表现、影像学检查、实验室检查均无感染或可疑感染的证据，明确考虑高血压、动脉粥样硬化、外伤、医源性等非感染因素所致病变；（2）接受非腔内手段治疗的患者。

1.2 手术方法

“病灶内导管预置法”基本操作如下：（1）经股动脉入路，采用黄金标记导管造影，明确病灶形态、位置以及邻近部位正常主动脉形态；（2）经与造影导管不同的另一通路，一般采取对侧股动脉，也可经同侧股动脉上另一枚5F穿刺鞘，将一根猪尾巴导管或单弯导管置入病灶内，如主动脉溃疡内、主动脉瘤或假性动脉瘤瘤腔内，造影剂“冒烟”确认导管尖端位置完全进入病灶，必要时采用泥鳅导丝引导；（3）常规实施主动脉腔内修复手术，待覆膜支架释放完毕后，预置之猪尾巴导管或单弯导管此时应位于覆膜支架外壁与主动脉内壁之间，尖端位于病灶内，尾端位于体外；（4）经预置之猪尾巴导管或单弯导管，向病灶内注射抗感染药物，根据致病菌和药敏试验选药，若未明确致病菌类型或无药敏结果，则经验性选择广谱抗生素。

根据具体需要选择不同导管。首选猪尾巴导管，其尖端多孔结构，可降低局部压力，提高注射安全性。必要时还可留置数日，末端固定于腹股沟区体表，以便每日注药。

导管拔除过程建议在透视下进行。尤其是猪尾巴导管，需要泥鳅导丝引导，建议在透视下进行。若为单弯导管，其尖端导致支架移位可能性小，可直接拔除。注意务必缓慢轻柔，以不影响覆膜支架移植物位置形态为基本原则。

1.3 术后及随访

统计患者手术成功率、术后用药情况及术后30 d死亡率，并对所有患者进行3～12个月CTA随访。

2 结果

2.1 6例患者基本诊断资料及手术情况（表1，图1）

患者1和患者2为结核病专科确诊“肺结核”的患者，均在抗痨期间发现结核性主动脉假性动脉瘤，辗转3家以上医院认为外科手术风险极高，转至我院急诊时疼痛无法控制，生命体征不稳，考虑濒临破裂，病情紧急。其中患者1为降主动脉假性动脉瘤合并脊柱结核，急诊行TEVAR+经导管病灶内注射抗痨药物3 d；患者2为腹主动脉假性动脉瘤合并腰椎受侵犯、腰大肌血肿并不排除感染，急诊行EVAR+肾动脉预开窗+病灶内导管注射抗痨药物3 d。在结核病专家指导下，病灶内注射抗痨药物方案均定为“阿米卡星0.2 g+异烟肼0.1～0.2 g+链激酶1 g，每日1次”。

患者3为70岁男性，感染性胸主动脉假性动脉瘤，术前血象高、高热寒战、反复少量咯血3日，当地已经使用头孢派酮舒巴坦静滴，血象明显下降接近正常。转至我院急诊后，留观期间突发大咯血500 ml，急诊行TEVAR+经导管病灶内注射头孢派酮舒巴坦。

患者4、5、6术前体温和血象不同程度升高，体温波动于37.0℃～37.9℃之间。其中，2例患者无高血压病史，1例为高血压1级，平素控制佳；3例患者的CTA检查均显示除病灶部位外，主动脉全程光滑，走行规则，未见硬化斑块、溃疡、瘤样扩张等，考虑病变与高血压、动脉硬化关系不大，亦无外伤等特殊病史，结合全身表现，可疑感染性假性动脉瘤。因病情紧急无法行细菌培养，急诊行抢救性TEVAR的同时，病灶内预置导管术中局部注射二代头孢菌素。

表1 6例患者基本资料

2.2 术后及随访情况

本组患者的技术即时全部成功，30 d内无死亡发生。术后全部获得随访，随访时间为（8.3±3.3）个月。2例结核性主动脉假性动脉瘤濒临破裂的患者，术后过程顺利，出院后继续到结核病专科就诊，规范口服抗痨治疗，分别随访10个月、12个月，结果满意，局部血肿明显缩小，未见气泡或其他移植物感染迹象，均已经恢复工作能力。患者1因术前就有结核菌侵蚀脊椎，TEVAR术后1个月到脊柱外科行脊椎手术；患者2无再入院治疗记录。患者3术前菌血症、高热寒战、大咯血，术后静脉输注盐酸万古霉素+亚胺培南西司他丁钠3 d，改为二代头孢菌素2周，后继续口服抗生素3个月，定期检测血象、体温，随访见局部血肿缩小，未见气泡或其他移植物感染迹象。患者4、5、6因血象体温高、无动脉硬化表现，从病变形态上高度可疑感染性假性动脉瘤，术后持续静脉使用头孢三代抗生素，至血象、体温恢复正常出院，建议继续口服抗生素至术后3个月，均未出现感染，分别随访6个月、7个月、12个月病灶内血栓化满意。

图1 患者3“病灶内导管预置法”应用于感染性主动脉瘤腔内修复

3 讨论

主动脉腔内修复技术问世以来[4]，因其具有传统开放手术无法比拟的微创性，在世界范围内得到广泛运用，但仍存在多种可能的并发症和手术风险。

移植物感染是术后最严重的并发症之一，虽在常规主动脉腔内修复患者中并不常见，文献报道仅占0.2%～0.7%[5]，然而一旦发生则引起灾难性临床结局。移植物感染病情多凶险、复杂，病死率高，单纯行内科保守治疗死亡率超过70%[6-8]，目前主要治疗手段是外科切除感染病变组织及合理、规范、联合、早期应用抗生素。Chaufour等[9]发表的一项法国多中心研究显示，36例EVAR术后感染患者接受外科手术后30 d死亡率为39%，术后1年生存率为44%。2018年Li等[10]的荟萃分析结果显示，主动脉支架感染的患者队列在随访期间TEVAR术后感染的结局较EVAR术后感染更差（生存率27% vs.58%）。

感染性主动脉瘤是临床上治疗困难的棘手问题，是一类复杂主动脉疾病。其诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。临床表现主要为发热和疼痛[11]，实验室检查主要包括白细胞升高、血沉增加或C反应蛋白升高，CTA是确诊的重要方法[12]。单纯抗菌药物治疗死亡率极高[13]，目前主要治疗方式包括开放手术、杂交手术和腔内手术。腔内治疗感染性主动脉瘤创伤小、操作相对便捷迅速，可用于伴有严重合并症、无法承受开放手术或主动脉破裂、需要急诊抢救的患者。Sörelius等[14]对感染性主动脉瘤治疗进行了系统性回顾，结果显示在短期生存率（术后30～90 d）方面腔内手术（3%～25%）更优于开放手术。Ikeda等[15]的系统性回顾发现，腔内治疗结核性主动脉瘤的30 d死亡率为0%（0/20），而开放手术组为7%（3/41），P=0.54。腔内治疗感染性主动脉瘤的近期结果较好，但其局限性在于感染病灶没有去除，感染源持续存在。虽然既往研究中已强调术后长期使用抗菌药物作为腔内治疗的辅助手段，但腔内术后抗生素难以进入隔绝的感染灶内，因此仍具有远期感染相关并发症风险和死亡率[16]。2014年一项涵盖欧洲16个中心的临床研究[17]显示，在123例腔内治疗感染性主动脉瘤病例中，术后感染性相关并发症占27%（33/123），确诊的支架感染发生率为7.3%（9/123）；感染相关死亡占19%（23/123），其中52%（12/23）死亡发生在术后90 d，82%（19/23）死亡病例发生在术后1年。感染性主动脉瘤腔内治疗术后，较常规主动脉腔内修复，发生死亡和移植物感染的风险更高。

本组病例中，2例活动性结核病病史，临床诊断“结核性主动脉假性动脉瘤”，抗痨治疗基础上，进行主动脉假性动脉瘤的腔内治疗，预置导管于瘤腔后，置入覆膜支架完全隔绝病灶，再经预置的导管继续注射抗痨药物3 d。手术后瘤腔内注药时间并非一定是3 d，因无文献可参考，以下两点为经验性判断停止局部注药的指征：一是考虑患者全身情况和局部症状是否显著改善，二是考虑到瘤腔内完全血栓化以后药物难以在局部良好扩散，尤其是使用尖端无侧孔的单弯导管时，此时继续注药效果受限，且局部压强短时增加可导致患者疼痛症状明显。4例无高血压病史、无外伤史的患者，主动脉全程无钙化、硬化表现，CTA提示假性动脉瘤，病因不明，白细胞、中性粒细胞、体温波动于正常高限或略高水平，其中1例高热寒战、大咯血，当地抗感染治疗有效，但因转至我院时病情紧急，均未找到致病菌，经术前讨论均高度怀疑为感染性病变，遂在腔内隔绝术后经预置导管注射广谱抗生素治疗。由于预置导管的尖端停留在假性动脉瘤瘤腔，很难稳定的与瘤囊接触并获取标本，理论上局部瘤腔抽血与主动脉管腔血或外周血无区别，因此未常规在局部病灶抽血做细菌培养，仅有1例（患者5）尝试获取了局部血标本培养，结果阴性。

中南大学湘雅二医院血管外科最早于2006年将“病灶内导管预置法”应用于治疗感染性主动脉疾病，曾报道有关病例2例，术后长期随访无死亡、感染复发及其他严重并发症[18]。本组6例感染或高度感染可疑的主动脉病变，术后技术即时成功率和随访结果令人满意，随访期间患者均未出现持续感染症状及移植物感染迹象。限于感染性主动脉假性动脉瘤并非常见疾病，本组总病例数量十分有限，本方法实际有效率尚难评估，还需更大规模的病例研究。

我们认为，在主体支架释放后，经预置导管向病灶内注射抗菌药物，可以在病灶中达到较高的药物浓度，一定程度解决术后静脉内抗菌药物无法到达病灶的问题，有利于清除病灶中感染源，以达到降低腔内治疗术后远期感染性并发症的目的。须注意患者的选择，宜选择病灶局限、覆膜支架置入术后病灶内活动性血流消失的患者，否则药物难以停留。对于此类拟病灶内注射药物的患者，建议优先选择猪尾巴导管，其尖端侧孔多，药物到达的区域广，且注射药物时可避免局部产生巨大的压力，减小操作风险。对于致病菌明确的患者，可以使用针对性抗感染药物（如抗痨药物或敏感抗生素）；对于高度可疑感染的病灶，或原因不明、常规病因无法解释的病灶，经血培养等致病菌未明确，可以使用广谱抗生素。操作前务必确认患者过敏史，避免使用过敏药物，必要时按要求皮试。视情况立即拔出导管，或留置数日以便每日注射药物强化抗菌效果。若选择留置猪尾导管，数日后拔出时建议在透视下进行，并以泥鳅导丝辅助，以免猪尾巴导管尖端刮蹭导致支架移位。

综上，“病灶内导管预置法”可以针对腔内隔绝术后抗生素难以到达的感染灶进行局部强化抗感染处理，配合抗生素的术后常规静脉使用，可能会达到更好的效果。理论上针对无法确认致病原因、无法排除局部感染可能的主动脉疾病患者，采用本法局部注射广谱抗生素，也能降低局部感染的风险，并且成本低，操作简便，未发现额外风险。感染性动脉瘤或假性动脉瘤术后复发报道较多，复发时间可能为术后早期至随访1年余，本组患者随访时间尚短，尽管目前初步显示了安全性和有效性，但仍需进一步延长随访时间，以观察长期效果。鉴于本组患者均为急诊抢救性手术，即便未来复发需再次处理，本次手术也为患者争取到了再次外科手术的机会，仍然具有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突