宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案的构建

李梦玲，王富兰，赵庆华，肖明朝，谢莉玲，胡燕

神经源性膀胱是宫颈癌根治术后常见并发症，发生率高达70%～85%，主要表现为储尿和排尿功能障碍[1-2]。间歇导尿是国际尿控协会推荐的治疗神经源性膀胱的首选方法和金标准[3]。但此类患者膀胱康复过程动态而漫长，多数患者出院后面临自我护理缺陷、并发症增多、负性情绪加重、治疗信心丧失及社会经济资源不足等诸多问题，导致出院后不能长期、正确坚持间歇导尿，继而引起尿道损伤、感染等系列并发症，严重时可导致肾衰竭而危及生命[4]。针对出院间歇导尿患者的延续护理，国内主要依据护理常规或临床经验进行延续护理干预，间歇导尿延续护理实践尚缺乏统一规范和循证依据[4-5]。鉴于此，2018年1月至2019年4月，本研究在循证护理理念指导下，以间歇导尿临床实践指南为基础，以Delphi法为补充，结合奥马哈问题分类系统[6]，构建宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案，以期为规范间歇导尿延续护理实践和护理标准制定提供参考。

1 资料与方法

1.1函询专家基本资料 专家纳入标准：①从事医疗或护理工作10年以上；②本科以上学历；③中级以上职称；④有较高积极性，愿意配合本研究。经严格筛选，纳入四川省和重庆市8所三级甲等医院医疗及护理专家共20名，其中男2名，女18名；年龄31～54(42.15±6.97)岁。工作年限10～35(19.75±8.21)年；中级职称9名，副高级6名，正高级5名；博士2名，硕士9名，本科9名；从事临床医疗5名，临床护理13名，临床康复2名。

1.2课题组成员 课题组成员共6名，包括从事妇科护理管理的主任护师1名，从事妇科临床护理的主管护师1名和护理学硕士研究生4名，主要负责文献检索、指南质量评价及证据整合、函询问卷编制及发放、数据整理及分析等。

1.3基于指南筛选延续护理开展项目 系统检索国内外数据库、指南及相关组织机构网站的间歇导尿相关指南，并采用AGREEⅡ对其进行质量评价，最终纳入3部[3，7-8]B级、3部[9-11]A级指南。整合6部指南推荐意见，并选取妇科、康复科、泌尿外科及超声科领域工作10年以上、学历本科以上、职称中级以上的医疗及护理专家召开专家会议，针对指南推荐意见的语义措辞、可行性、适宜性、临床意义及开展现状进行逐条讨论和修改，筛选并制定适合临床开展延续护理的项目。共12名专家参会，专家权威系数0.92，最终形成间歇导尿评估、间歇导尿实践、间歇导尿教育和间歇导尿管理4个方面，共26条推荐意见。

1.4形成函询问卷 基于前期研究成果，结合奥马哈问题分类系统[6]，经课题组反复讨论与修改，初步拟定宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案，包括间歇导尿护理问题评估表和延续护理实施方案2个部分，共8项一级指标、56项二级指标和75项三级指标。在此基础上编制函询问卷，包括6个部分。①致专家信和填表说明。②间歇导尿护理问题评估表：各条目重要性与可行性，采用Likert 5级评分法，“不重要”至“很重要”和“不可行”至“很可行”分别代表1～5分，并设有增加栏和意见栏，供专家增删指标和提出建议。③间歇导尿延续护理实施方案：形式同上。④专家基本信息：性别、年龄、学历、职称、工作领域及工作年限等。⑤专家熟悉程度与判断依据。⑥附录：提供证据总结等附件。

1.5实施专家函询 根据专家情况，采用发放纸质问卷和发送电子邮件的方式进行函询。回收第1轮函询问卷，整理分析专家意见，确定第2轮函询问卷。本研究共进行2轮函询，前后间隔20 d，专家意见趋于一致。课题组对重要性与可行性评分均数≥4.00，且变异系数≤0.25的指标予以保留，并结合专家意见对指标进行增删和修改。

1.6统计学方法 采用Excel2010和SPSS23.0软件录入数据和统计分析，以频数、构成比、均数及标准差进行统计描述；用问卷有效回收率表示专家积极性；以专家对函询内容的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术均值表示专家权威程度(Cr)；每轮函询后，计算变异系数(CV)和Kendall协调系数(W)表示专家意见协调程度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家积极性 2轮函询均发放问卷20份，回收问卷20份，有效回收率为100%。共8名专家提出文字性意见，说明专家对本研究的积极性较高。

2.2专家权威程度 第1轮函询Cr为0.920(Ca=Cs=0.920)；第2轮函询Cr为0.926(Ca=0.923，Cs=0.930)，专家权威程度较高，函询结果可靠。

2.3专家意见协调程度 第1轮函询CV为0～0.24，专家意见重要性和可行性Kendall′sW分别为0.140和0.128；第2轮函询CV为0～0.16，专家意见重要性和可行性Kendall′sW分别为0.334和0.306，均P<0.01，专家意见协调性较好。

2.4专家函询结果 2轮函询后最终形成宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案，包括间歇导尿护理问题评估表(见表1，其重要性及可行性评分为4.55～5.00，变异系数为0.00～0.13)和延续护理实施方案(见表2)2个部分，共8项一级指标、45项二级指标和83项三级指标。

表1 间歇导尿护理问题评估表

表2 间歇导尿延续护理实施方案函询结果

3 讨论

3.1宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案可为延续护理实践提供参考 本研究在循证护理理念指导下，以间歇导尿相关指南为基础，以Delphi法构建宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案。专家函询前，系统检索并评价间歇导尿相关指南，以整合高质量指南证据。同时考虑纳入指南多为国外指南，不同国家人群特征、医疗资源及文化背景等存在差异，本研究通过专家会议法客观评价和分析指南推荐项目的适用性，以确保证据的科学性和临床适用性，为构建方案奠定循证基础；在函询专家遴选上，尽可能涵盖方案应用各层面的利益相关人群，涉及临床管理、医疗、护理及康复等多学科领域，代表性较好。2轮函询专家积极性、权威性及意见协调性均较高，函询结果可靠。此外，方案由经过系统循证课程学习的科研人员与临床经验丰富的护理管理者、实践者紧密配合，共同制定，利用各自优势，明确职责分工，相互协作，有助于将科研证据与临床实践有效结合，提高方案的科学性与临床实用性。

3.2宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案的特点

3.2.1以延续护理模式为指导建立连续、系列护理干预整体框架 本研究以延续护理模式为指导，有效衔接住院护理和出院护理计划，形成包含间歇导尿评估、间歇导尿教育、间歇导尿随访和实施监管的连续、系列护理干预整体框架结构。方案设计体现延续护理的“4C”特性：①全面性。方案强调从医院到家庭对患者持续、动态和全面的评估，以完整了解其病情和护理需求，保障方案全方位适应患者需求。通过向患者解释评估结果，使患者充分了解病情进展及治疗中的职责，减少疾病不确定感，更好地管理自身健康。②合作性。神经源性膀胱康复过程漫长及复杂，患者和家属的主动参与至关重要[12-13]。方案重视对患者和家属的同步教育与指导，以期建立“医护人员—患者—家庭成员”为主的共同护理、相互协作模式，逐步将间歇导尿院外照护主动权从医护人员转移到患者及家属手中，促使家属发挥良好的配合、支持与监督作用，提高患者依从性，改善疾病预后。③协调性。仅由护士或者单一科室实施的延续护理难以保证护理质量和满足间歇导尿患者复杂、多层次的院外需求[4]。方案强调跨学科团队协作，妇科、康复科及泌尿外科的医生、护士及治疗师共同参与，既可促进学科间的交流与沟通，也可充分发挥各学科优势，为患者提供多方面、多层次的指导与帮助[14]，保证延续护理质量，提高患者满意度。④延续性。通过持续的门诊、电话、微信随访、举办健康讲座与病友会等方式与患者进行双向交流与反馈，实现护患之间信息、管理及关系的延续。

3.2.2参考奥马哈问题分类系统建立间歇导尿护理问题评估表 评估是护理程序中首要、关键的一步，并贯穿整个护理程序的始终。我国目前临床间歇导尿评估多局限于对患者当下病情和需求的把控，缺少对患者心理社会、健康行为、潜在问题及家庭等的关注，且评估常以护士经验判断为主，缺乏科学、统一的间歇导尿评估框架、标准或工具[5]，导致评估结果缺乏整体性、全面性和准确性，不利于整体护理的实施和护理质量的提高。奥马哈问题分类系统是科学有效的健康信息评估、收集与分析工具，该系统强调以患者为中心的整体护理，不仅关注其生理问题，还关注环境、心理社会及健康行为等领域的健康问题，符合整体护理要求和优质护理内涵，已被国内外研究者广泛应用于临床护理评估[15-16]。为此，本研究以该系统为基本框架，结合此类患者疾病特点和专家意见对其进行适当的增删和修改，建立了间歇导尿护理问题评估表，以期依托该工具将繁杂的临床间歇导尿评估工作简单化、系统化及标准化，帮助随访团队客观、清晰及全面地评估和收集患者健康问题。根据其现存或潜在的问题制订详细的健康教育与随访计划，在不同康复阶段为其提供适时和针对性的帮助，促进临床间歇导尿评估科学有效开展和整体护理的实施，提高延续护理质量。

4 小结

本研究构建的宫颈癌根治术后间歇导尿患者延续护理方案，以延续护理模式为指导建立方案的整体框架结构，以指南实证推荐为依据建立方案的具体内容，并以奥马哈问题分类系统为框架建立间歇导尿护理问题评估表解决临床亟待的评估问题，形成的方案具有较好的临床实用性，可为间歇导尿延续护理实践和护理标准制定提供参考。由于此类患者膀胱康复过程漫长，干预周期较长，本研究还未将方案应用于临床，干预效果数据暂未得出，后续将实证研究以进一步验证此方案的应用效果并不断完善方案。