2019年河北省某医院住院病案首页质量填写的帕累托图分析

高宏富，赵 辉，关 雪

（联勤保障部队北戴河康复疗养中心，河北 秦皇岛 066100）

随着我国以“按病种付费”为主的打包预付制支付体系不断深入，医院作为我国医疗服务的主体，正逐渐明确支付制度改革的方向[1]。2017 年6 月2 日，深圳市、克拉玛依市、三明市及福建3 家市级医院同步开展DRG 试点。而本次试点推行的是我国自主设计的C-DRG，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,DRG 收付费改革试点是医改工作的重点任务之一，试点地区应根据国家试点要求开展试点工作。有研究表明[2]，病案首页质量是C-DRG 收付费改革下一项重要的影响因素，能否实现C-DRG 精确分组，必须对住院病案首页数据的完整性、规范性和准确性进行严格校验。目前，我国大部分医院使用的是国家卫生计生委办公厅印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》。2016 版病案首页主要包括患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息和费用部分，共计123 个指标，其中疾病诊断和手术操作两大类诊疗信息是与C-DRG 的关系最为密切[3]。为了更好地响应C-DRG 收付费改革的推进，本研究对某院培训前后病案首页进行质量分析，以期为未来试点工作的正式施行提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 所有数据来源于河北省某三级医院病案系统，时间选取2019 年5 月1 日～10 月31 日，共14309 份出院病案。抽取由病案科进行培训后的14 个临床科室的病案首页进行质量分析，数据来源可靠。

1.2 检查方法及指标 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》的规定，对病案首页填报项目中的一致性、完整性和规范性进行检查，并详细记录缺陷项目及具体表现。

1.3 分析方法 从医院病案系统中调取上述时间段内参加过住院病案首页准确填写培训后的14 个临床科室中所有出院患者住院病案首页信息，按月份分别统计患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息和费用信息4 个部分的合格率，并计算各部分合格率占比，采集到的数据用Excel 软件对相关信息进行建库。详细统计病案首页缺项并计算出缺项构成比和累计构成比，利用帕累托图分析找出病案首页缺项的主要因素、次要因素及一般因素。针对主要因素，进一步分析缺项表现并提出整改意见。

1.4 帕累托图绘制 根据抽取的病历统计缺项项目，按照发生次数由高到低排列。以缺项为横坐标，次数为纵坐标，累计构成比为次纵坐标绘制形成帕累托图。其中图中累计构成比在0%～80%为主要因素；80%～90%为次要因素；90%～100%为一般因素。

1.5 统计学方法 数据录用Excel 中进行分析，计数资料以（n）和（%）表示，采用χ2检验，构成比变化趋势的统计分析采用Trend-χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 数据选自2019 年5 月1 日～10 月31日，每月固定抽取1200 份病历，其中患者基本信息部分10 月份合格率最高，达到92.42%；费用信息部分合格率每月最稳定，涨幅比在10%左右，培训后首页中患者基本信息部分提高率最大，达到46.25%，见表1。

表1 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首页检查各部分合格情况[n(%)]

2.2 首页缺陷项目 14309 份出院病案中，每月固定抽取1200 份病历，其中缺陷总发生份数为3791 份，占到总抽查病历份数的52.65%。涉及4 个部分信息，共计24 个缺项项目，其中患者基本信息类型占到8 个项目，占比51.04%；诊疗信息类型包括9 个项目，占比35.56%；住院过程信息类型包括4 个项目，占比12.61%；费用信息类型包括3 个项目，占比为0.79%，见表2。

2.3 病案首页缺陷项目帕累托图 制作帕累托图显示分析，户口地址、血型及RH 标识、婚姻、病理诊断和医生签字5 个缺项累计构成比为76.63%，在0～80%之间，为主要缺项因素；入院途径、现住址、麻醉方式和职业4 个缺项累计构成比为89.90%，在80%～90%之间，是缺项次要因素；新生儿出生体重、工作单位、现住址邮编、联系人关系、总费用、手术及操作日期、手术级别、手术医师、切口愈合等级、其他诊断、离院方式、入院病情、治疗类费用、Ⅰ助、诊断类费用15 个缺项累计构成比在90%～100%，是缺项一般因素，见图1。

表2 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首页检查各部分缺项情况（n，%）

2.4 缺项主要因素表现 根据帕累托图显示分析，某院住院病案首页缺项主要因素有5 个，共计2905 份病历。对主要缺项因素进行进一步分析发现，户口地址填写错误或空缺与医师工作量大、对信息系统不熟练及自身专业素养有关；血型及RH 标识不匹配与检查结果缺漏和无相关检查有关。这2 个项目发生比率相对较高，分别为30.60%和19.25%，见表3。

3 讨论

3.1 病案首页质量缺项原因分析

图1 病案首页缺陷项目帕累托图

表3 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首页检查主要缺项表现（n，%）

3.1.1 医师自身专业素养因素 本研究结果发现，某院病案首页在患者基本信息项目填写中空缺项目和错填项目占的比率较大，为51.04%，超过了一半。患者基本信息项目的填写主要来自于医师与患者之间的沟通，医患沟通是否顺利良好，直接影响到病案首页患者基本信息的数据质量[4]。某院在主要缺项因素中，患者基本信息项目就占了2 项，且发生比率相对较高，根本原因在于部分医师在患者入院和出院时，没有做到充分、及时有效的对患者给类信息进行收集和询问。对于病案首页的一些常规项目，如婚姻状况、户口地址、邮编等采取随意填写的方式，从而导致首页信息与病程记录上逻辑矛盾，与现实不相符合。另一方面，部分科室医师的工作量比较大，这也是导致出院病案首页患者基本信息无法正确按时收集的主要原因之一。

3.1.2 信息系统软件水平因素 本研究结果发现，病案首页中户口地址和婚姻缺项分别为30.60%和27.40%，所占比率较高，这可能是因为电子病案首页中地址和婚姻指标需要医师手动填写，且HIS 系统无自动校正功能有关，从而增加了病案首页数据填写的错误发生率。某医院拥有如HIS、LIS、病案首页系统、感控系统、医师工作站系统等众多信息系统，但存在的问题是各个信息系统来自不同的开发公司，从而数据连接标准不一致；且由于系统较多，往往各系统之间还未来得及形成数据交流和共享平台[5]，病案首页数据系统就已经上报了，这就导致病案首页信息各方面数据不能全面、准确、及时的进行核查和校正。

3.1.3 三级医师负责制施行因素 本研究中医师签字空缺份数占到6.86%，为主要因素之一。某院部分科室尤其是外科科室，既要写病历又要做手术，工作量相对较大，常常导致该科室的医师无法做到对所有患者的出院病案进行仔细审核并签名。同时科主任、质控医师因为要做大量的手术，无法一一对出院病案进行完整性、规范性和一致性的审核，导致病案存在首页内容和病程记录不符、各级医师存在漏签字等情况，从而导致病案首页医师签字完整度不高。

3.1.4 病理诊断回报因素 本研究中病理诊断缺项率为10.58%，主要表现为首页病历诊断与病程记录不符合或者存在空缺。某院病理报告需要7 个工作日才能传到医师工作系统，对于有做病理但是病理结果未回的出院患者，住院医师为了达到3 个工作日归档的要求[6]，在病理报告没有传达的情况下，便归档到了病案室。而病理结果出来后，部分医师没有及时来病案室修改病理结果，从而导致出院病案首页病理诊断空缺，影响病案数据质量。

3.2 改进措施

3.2.1 加强病案质控管理 各临床科室主任严厉落实三级医师负责制，对病案首页书写质量层层把关。住院医师要及时签名，同时质控医师要建立病案书写质量监督，及时发现问题反馈，督促医师修改。将病案书写质量与绩效挂钩，通过客观收集的数据，落实到具体责任人，重点对病案首页填报中存在的突出问题进行科室汇报，有效提高医师书写病案的针对性[7-10]。

3.2.2 优化数据共享平台 在保证各方面数据安全情况下，将病理系统、检验系统、影响系统、医师工作站系统等数据资源进行共享整合，统一数据标准，建立医院数据系统共享平台。优化各系统数据采集效率和自动化采集，提高医师工作效率，减少手动输入，从而大大提高病案首页数据完整性和准确性，加强数据逻辑错误纠正提醒功能，为病案首页质量提供数据平台的保障。

3.2.3 制定合理排班制度 人事科应结合某院临床医师个人工作量和专科属性，合理安排医师工作时间，减少医师因为不合理工作安排，而导致病案首页无法准确、及时的归档。某院要注重临床特别是重点临床科室医师的心理疏导，让医师能在日常工作中有条不紊的开展医疗工作，提高病案首页书写的质量。

综上所述，为了适应全国普及下的C-DRG 改革，某院要重视病案首页的书写质量，积极开展相关培训，规范临床医师病案书写，确保住院病案首页数据准确、规范和完整的上传，从而切实为医疗改革和医院管理奠定坚实的数据基础。