代谢性疾病管理中心建设联合药学门诊的成效分析*

宋金方，李霞，华文进，赵懿清

(江南大学附属医院1.药学部；2.国家标准化代谢性疾病管理中心，无锡 214000)

我院于2016年开设综合药学门诊，通过3年多的发展，在药师队伍建设和患者服务方面均取得较好的成效，因此决定筹建以慢病药物治疗管理为特色的联合药学门诊。我国成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)发病率约为10.4%，其中65～74岁人群的发病率高达14.1%，代谢指标的综合管理成效对大血管和微血管并发症的发生、发展具有重要影响[1-2]。在糖尿病综合管理的不同策略中，改善依从性对于改善代谢指标具有关键作用[3-4]。国家代谢性疾病管理中心(metabolic disease management center，MMC)由宁光院士发起并推广，我院为苏州、无锡、常州地区首家开设MMC的单位，药学部依托该中心建设联合药学门诊，为包括糖尿病在内的代谢性疾病患者提供药学服务[5]。目前糖尿病患者管理现状不容乐观，>50%糖尿病患者对药物治疗方案的依从性不足，导致血糖、血压、血脂综合达标率仅5.6%，MMC官方数据表明接受该中心一体化诊疗的患者代谢综合达标率为17.3%[5]，进一步改善综合管理情况是医、药、护、患共同的目标。笔者通过探讨联合药学门诊提供的药学监护和用药教育对患者综合管理效果的影响，分析临床药师依托MMC建设联合药学门诊的成效。

1 资料与方法

1.1联合药学门诊工作模式 我院于2013年开始探索内分泌专科临床药师工作模式，通过多年的临床实践和规范化培训积累较丰富的内分泌科病房工作经验，在慢病管理方面取得良好的成效。为了更好地服务门诊患者，尝试在MMC开设联合药学门诊，工作时间为星期一、星期二上午，与内分泌科主任医师开设联合药学门诊。工作流程见图1。

图1 联合药学门诊工作流程

1.2研究对象 纳入标准：①根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》推荐的世界卫生组织(WHO)诊断标准[2]，确诊为2型糖尿病；②已在MMC就诊≥3次，监测糖化血红蛋白(HbA1c)>7%；③患者具备基本的读写能力，自愿参加本研究。排除标准：①合并严重器质性疾病，包括合并冠心病、卒中、肿瘤、重度肝肾功能不全等；②存在沟通障碍或无法坚持完成随访或拒绝参加本研究的。入选2018年4月—2019年3月就诊于我院国家标准化MMC，且符合纳入、排除标准2型糖尿病患者176例，按照随机数字表法将其分为对照组90例和干预组86例，随访期间对照组失访3例，退出7例，干预组失访2例，退出4例，最终每组80例完成随访，其中男60例，女100例。失访是由于患者电话无法接通，退出是由于3个月后患者拒绝门诊就诊检测HbA1c、静脉血空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)等导致临床指标缺失。

1.3研究方法

1.3.1用药教育 干预组患者接受MMC标准化诊疗，并由临床药师在联合药学门诊为其提供用药教育，教育内容主要包括三个方面：①降糖药物的分类、适应证、用法用量、作用机制、药物安全性问题、药学监护等药物治疗知识。②患者自我管理相关知识，其中包括依从性的重要性、饮食运动相关知识等。③临床药师为糖尿病患者提供糖尿病日志，通过记录药物使用情况、监测的血糖水平、饮食运动情况和特殊事件(如低血糖)等，培养进行自我血糖管理能力。

1.3.2患者随访 临床药师通过电话或联合药学门诊面谈开展随访，随访工作持续3个月。电话随访每周开展(门诊面谈周除外)，询问用药情况、自我血糖监测结果、饮食运动量、不良事件等，并给出针对性建议持续提高患者对管理方案的依从性。患者每月一次门诊面诊，除医生开具相应检查和药品外，药师还提供以用药教育为核心的全程化药学服务。

1.3.3观察指标 采集患者基线信息，包括性别、年龄、体质量指数、糖尿病病程、文化程度。记录用药种类、降糖药物品种数、降糖药物类型，观察期间降糖方案调整情况。依从性评估使用中文版8条目Morisky用药依从性问卷进行评估[6-7]，总分8分，结果分为优(8分)、良(6～<8分)、差(<6分)3个等级，得分越高表示患者用药依从性越好。综合管理效果观察主要指标包括HbA1c、FPG、低密度脂蛋白胆固醇(low-density cholesterol，LDL-C)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)水平。

2 结果

2.1一般资料比较 对照组和干预组基线性别、年龄、体质量指数、糖尿病病程、受教育水平比较均差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2用药情况分析和依从性 对照组和干预组患者在用药总品种数、降糖药物品种数、降糖方案类型、随访期间药物调整情况方面均差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。两组患者干预前用药依从性优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后，对照组用药依从性优良率与基线相比无明显变化(P>0.05)；干预组用药依从性优良率与基线比较显著提高(P<0.05)。两组间比较，3个月后干预组患者用药依从性优良率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3综合管理主要指标变化情况 基线状态下，对照组和干预组HbA1c、FPG、LDL-C、SBP和DBP比较均差异无统计学意义(均P>0.05)。在3个月后，干预组HbA1c、FPG、LDL-C和DBP与基线状态比较明显改善，均差异有统计学意义(均P<0.05)，对照组综合管理指标与基线状态比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组HbA1c、FPG、LDL-C和DBP与对照组比较改善更明显，均差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

2.4不良事件发生情况比较 随访中，对照组4例(5.0%)曾出现低血糖，其中2例与自行增加药物剂量有关，2例与未及时进餐有关，临床医生通过问诊和查阅患者自我血糖监测记录后判定。干预组在药师电话或门诊随访中发现5例(6.25%)发生不良事件，4例曾发生低血糖，均与纳差或未及时进餐有关；1例患者诉有全身乏力症状，似有肌肉酸痛，药师建议患者就医查血肌酸激酶，结果为746 U·L-1，停用瑞舒伐他汀钙片后症状好转，复查血肌酸激酶恢复正常，考虑瑞舒伐他汀所致肌肉损伤。两组患者不良事件发生率差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前临床医生对临床药师价值的认知依然不够，例如MMC建立之初，并未设置临床药师工作站，门诊代谢性疾病一体化诊疗工作中存在专科临床药师缺位的情况。我院临床药师以联合药学门诊的形式主动加入门诊药物治疗团队，并在实践中评价联合药学门诊工作。

3.1成效分析 联合药学门诊干预80例就诊于我院MMC≥3次，接受多种药物治疗(每例平均4.6～5.4种)且HbAlc尚未达标的患者，3个月后患者的依从性、HbA1c、FPG、LDL-C和DBP改善较对照组更明显。说明即使是在一体化诊疗工作开展良好、糖尿病综合达标率较高(17.3%)的MMC，发挥药师在糖尿病综合管理方面的专业优势开设联合药学门诊，仍然可以提升患者依从性、提高综合管理效果。

大量研究表明糖尿病干预可以明显改善患者对药物治疗的依从性，用药教育是糖尿病患者综合管理的重要方面，与临床结局相关[3-4，8-10]。药师通过糖尿病照护干预来提高患者对药物治疗的依从性，对于糖尿病患者具有长远的益处[11-12]。临床实践中经常遇到用药依从性差糖尿病患者，近期结果是综合管理不达标，远期后果是其生活质量严重下降。MAIER等[13]研究表明，引导患者使用糖尿病日志可以改进患者用药行为，降低HbAlc水平，因此，联合药学门诊的干预和随访中包括指导糖尿病日志记录。联合药学门诊干预的另一个重要内容是帮助患者更好地理解血糖管理方案，提升患者对方案的依从性，改善血糖控制情况。联合药学门诊实践过程中，药师与患者逐步建立紧密合作关系，对药师建议的接受度增加，依从性较低或综合管理不达标的患者获益更大。

表1 对照组与干预组患者一般资料比较

表2 对照组与干预组患者药物使用情况比较

表3 对照组与干预组患者用药依从性比较

表4 对照组与干预组患者治疗前后综合管理主要指标比较

此外，虽然两组患者不良事件发生率差异无统计学意义，但结果仍然提示联合药学门诊提供的包括用药教育、持续随访等在内的药学服务，有利于用药风险的发现和管理，提高药物治疗安全性。

3.2持续改进 目前的联合药学门诊工作更多地集中于患者教育和随访方面，随访时如需对药物治疗剂量等处方问题进行调整面临困难，根本原因在于药师没有开具相关检查和调整方案的处方权。探索参考国内外先进实践案例开展合作药物治疗管理[14]，通过与医生签订“处方协议”，解决医师初诊时曾开具的药物、安全性高的常用药物以及常规性监测检查的药师处方权问题，具备一定可行性。

基于MMC建立的联合药学门诊全面开展药学照护和用药教育时面临着药师配置不足的问题，联合药学门诊的坐诊药师需具备临床药师岗位培训证书，或具有高级职称资格从事临床药学工作2年以上者，具备相应条件的药师数量有限，专科临床药师还需要负责病区患者的药学服务工作。笔者将尝试通过一系列培训、考核和实践，选拔部分调剂药师转向联合药学门诊，分担部分用药教育、电话随访和处方审核工作。

3.3总结 基于MMC建设联合药学门诊，符合广大患者和医护人员对药学工作者的期待，充分体现药师在慢病患者管理中的价值，是一项有利于患者管理和医院药学转型发展的有益工作。即使在一体化诊疗、患者教育工作开展较好的MMC，临床药师的药学服务工作依然具有积极意义。目前存在的药师配置不足、药师处方权问题，可尝试通过“处方协议”、药师转型等方式解决。