医保药品目录调整之退出机制的国际经验借鉴

岳晓萌，李钰翔，赵绯丽，贾方红 ，吴久鸿

(1.辛辛那提大学药学院，美国俄亥俄州辛辛那提 45267；2.辛辛那提大学医学院，美国俄亥俄州辛辛那提 45267；3.纽卡斯尔大学，澳大利亚新南威尔士州，纽卡斯尔 2308；4.北京市卫生经济学会药物经济学专业委员会，北京 100101)

中国医疗卫生投入逐年增加，国家医疗保险(简称：医保)基金支出快速增长，国家医疗保障力度稳步提升。《2019中国卫生健康统计年鉴》发布最新数据显示，中国卫生总费用已占比国内生产总值(gross domestic product，GDP)的6.57%，高于除日本、韩国之外其他亚洲国家[1]。在医疗卫生需求持续快速增长中，医疗质量的提升将是未来发展的重要方向，对此，国家医疗卫生体制改革(医改)十年依然在路上。经过系列改革，药品所占比例在医疗卫生总费用中在近年逐年降低。《2019中国卫生健康统计年鉴》中，中国医院2015年门诊药品占比为48.35%，住院药占比为36.90%，至2018年底分别降至42.18%和27.88%[2]。尽管如此，医保费用中，药品的支出比例依然远高于国际平均水平。医保经费在药品使用上仍然存在着费用高且结构不合理的现状。由于中国尚未形成完善的药品目录遴选机制及药品退出机制，一些费用高且疗效未得到有效数据支撑的药物品种尚在医保目录中。国家药物政策与药品目录制定制度中缺乏对药品价格的及时调整，尤其缺少对高价药品的降价措施，以及缺乏对疗效不足和价值不大的药品被及时退出目录的制度性设计。

国家医疗保障局在近期出台的《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2020年国家医保药品目录调整工作方案》中明确提出药品退出医保目录机制的启动，对未来国家基本医疗保险药品目录的优化，药品使用的合理走向，药品费用占比空间的有效调整都有推进作用。完善医保目录退出机制符合当前医保管理的现实需求，而了解国外的药品退出机制及药品评价和退出实施方法无疑会对我们开展此项工作带来助力和借鉴。笔者基于欧洲部分有代表性的国家和美国的药品目录内调整和退出机制的分析研究，提出对于设立中国医保目录调出机制的主要考虑因素和初步原则，期望对中国建立有效的药品目录退出机制提供帮助。

1 国际医保目录内药品调整和退出机制经验概述

目前，国际上许多国家和地区都有较为成熟的药品调整和退出机制，通过动态的评估和调整来确保医保基金的使用效率。相对于准入，退出机制更具有挑战性，且实施不易。通过梳理国际上主要国家和地区的医保目录内药品调整和退出的应用情况，总结出中国在医保目录内药品调整和退出时可借鉴的方法。本部分的检索范围包括PubMed，The Lancet，MEDLINE，Research Gate等国外数据库以及中国知网(CNKI)，万方数据库(WANFANG)等国内数据库的公开发表文献，同时对各个国家和地区的政府网站进行检索，综述其中与药品调整和退出相关的内容。

1.1药品调整和退出的评估与决策机构 研究发现，所有国家和地区都设有独立于政府的评审机构，并且在评审时会遵循固定的流程，这也保证在药品调整和退出时公平性、透明性。评审机构大多是由来自不同机构并且具有医疗背景的专业人员组成。例如法国的透明委员会的成员组成包括医生、药剂师、方法学及流行病学、患者、消费者协会成员等，同时来自社会保障部、卫生部、护理部、医疗保险基金、健康产品卫生安全局的7名成员会提供咨询服务[3]。

1.2药品调整和退出频率 根据国际经验，由于部分药品在上市时其临床有效性和安全性证据的不充分，存在一定的不确定性和风险，因此有必要在药品上市后基于真实世界的数据进行再评估，对药品的临床价值和经济价值作进一步确认[3-8]。但值得注意的是，除了法国和加拿大魁北克省，其余纳入研究的主要国家和地区均没有定期的药品调整和退出机制[9-12]。法国的透明委员会正是基于新收集到的证据，每5年对报销目录内药品的临床效益(Service Medical Rendu，SMR)和药品与现行治疗方式比较的疗效改善程度(Amelioration du Service medical Rendu，ASMR)级别进行重新评定，并基于此来调整先前的医保决策，定期评估和调整机制可以在一定程度上减少医保基金面临的风险。

1.3药品调整和退出路径 从国际经验看，药品调整和退出主要有被动和主动两种路径，分别是由政府和由第三方私有保险机构或公司主导的调整和退出。被动调整和退出是指由政府和第三方权威评估机构对药品进行评审，根据评审结果做出药品调整或退出的决定，并将结果公布给生产商。例如美国的药品调整和退出即为被动调整，是由药品福利管理机构(Pharmacy Benefit Management，PBM)决定[13]。而主动调整和退出是指药品生产商主动向药品评审相关部门主动提交药品调整的申请。研究发现，药品生产商主动提交退出申请的原因多为药品从医保目录中退出后企业可以自由定价。

综合国际经验可发现，大多数国家和地区的药品调整和退出都是由政府主导的，但在澳大利亚、日本等一些国家，药品生产商根据药品安全性、收益性和其他因素决定主动申请调整和退出药品情况亦有。

1.4药品调整和退出评审流程 法国有相对全面、系统的药品调整和退出评审流程。法国透明委员会每5年会对医保目录内的药品重新评估一次，并将评估结果上报给国家卫生管理局，由其根据重新评估的结果对是否降低某些药品的补偿比例或者将其从报销目录中调出[4]给出相关建议，并把这些建议上交给卫生部，由卫生部最终发布调整和调出决定。

同时，法国的药品调整和退出的信息及时公开也具有一定的借鉴意义。首先，调整和退出的结果需要在政府公报“Journal Officiel”上公布，以确保公众可以在第一时间收到消息，其次，调整和退出的决定也必须通知该药品生产商。所有的这些公示都必须在药品报销状态到期之前进行公布，否则，药品的报销状态默认不改变。另外，药品生产商可以有1个月的准备时间来进行答复透明委员会评估的结果或者申请审查。

1.5药品调整和退出主要标准 药品调整和退出的标准在各个国家之间有所差异，但综合来看，其基本目的和核心观点都是与评估新药是否能够被纳入医保报销目录的原则相一致。药品的临床价值和经济价值是药品调整和退出评估时的关键因素，几乎所有国家都在药品调整和退出时参考了这两方面的内容[11，14-16]。其中，临床标准主要关注药物的疗效和安全性问题，部分国家也会考虑疾病的严重程度；另外大部分国家也会综合评估该药品的药物经济学证据，若经济性不佳，则考虑调出或调整支付标准。

1.6药品调整和退出方式 从国际经验看，药品的调整和退出方式因不同情况而异。药品评估的最优情况是药品具有临床疗效且经济性佳，则保留药品在医保目录内。如果药品具有临床疗效但经济性不佳，则通过一些弹性调整和退出的方式来平衡药品的成本与收益，以提高医保基金的利用效率。例如，调整此类药品的报销状态，降低药品价格、支付标准，或者实行风险共担协议。但如果药品的临床疗效和经济性都不佳时，其调整和退出方式则更为严格。但也并非所有国家都会将此类药品直接调出目录，英国即采用负面清单的方式对医保目录进行柔性调整。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE)对评估后认定风险效益结果不佳的药品给予“不报销”的建议并发布指南，将药品列入负面清单[11]。但值得注意的是，NICE“不报销”的推荐仅供基层医疗基金会(Primary care trusts，PCTs)参考，由PCTs自行决定是否采纳建议，决定药品报销与否，因而负面清单内的药品并不一定会被调出医保目录，见表1。

1.7药品调整和退出时的沟通机制 支付方或评估机构应与各利益相关方进行适当沟通，保证药品调整和退出的顺利实施，而沟通的利益相关方主要为药品生产商和公众。根据国际经验，在多数国家企业均有机会就药品的评估结果和调整决定与支付方/评估机构进行沟通。在法国，企业可以对评估结果进行申诉，并有长达一个月的准备时间答复评估意见。其次是面对公众的沟通，加拿大对此具有较为完善且成熟的沟通机制。在药品调整和退出前，加拿大会提供替代药物并为正在服用该药物的患者制定过度程序，并对医疗人员、患者和公众进行教育。

1.8药品调整和退出的负面影响 从国际经验看，不当的药品调整和退出政策可能造成负面影响和不确定的争议。简单粗暴的药品调出结果不仅没有起到有效调控医保资源利用的作用，可能会影响患者的临床获益，甚至反而造成医保费用的升高等不确定性。另一个较大的争议主要围绕药品退出会对患者的用药连续性造成较大影响。但值得注意的是，中国医保目录调整时调出的药品主要为重点监控品种和临床疗效不明确、经济价值不高的药品，对于患者用药延续性等方面的影响较小，从而在中国药品调出带来的负面影响相对较低。

2 国际药品目录退出机制对中国的启示

2.1退出机制仅是报销政策的辅助工具 目录的退出机制在西方发达国家一般只是作为药品定价、价格管控，以及药物报销政策的一个监管辅助工具出现，因为药品准入的严谨而专注于目录退出的相关文献有限，往往需要从一篇论述整体药品定价报销政策的文献中寻找相关目录退出的阐述，这样的研究方法效率不高，且有些关键文献很多是非英语发表，或者是不公开的政策黑箱以及需要高价购买的私人研究机构报告。西方发达国家的研究人员发表较多的是关于药品从目录退出后所产生的对患者和医疗费用的研究。这些研究可为未来在中国实行目录退出机制时有可能产生的影响提供相关研究参考。

表1 西班牙、法国、美国、英国及芬兰的药品调出机制对比

2.2不同国家退出机制解决问题的侧重点不同 本报告主要列举数个国家的药品退出政策，不难发现这些国家实行退出机制的主要目的在于成本控制，但都是在不得已情况下采取的方法。除了退出机制，欧美国家还有其他成本控制监管工具，欧洲国家同时也在探索新的工具，比如风险分担协议。各个国家之间使用退出机制的方法和目的各有不同。比如，西班牙是为了解决过量处方的问题；法国是为了解决在监管宽松时代上市的质量不高的老旧药品问题；美国是为了解决药企在患者创新药使用中的优惠券政策问题[17-21]。西班牙采用了让治疗轻微症状的药品退出目录，增加共付定额手续费，减少报销率；法国在对所有药品重新评估后，对部分药品采用了退出，对部分药品采用了减少报销比率；美国在提供排除清单的同时提供了替代清单[22-24]。

2.3建立国家药品评价中心并严格把关新药上市与医保准入尤为重要 许多国家和地区新药上市准入的质量把控很严，不仅要求药品的临床疗效和安全性要可靠，有些国家和地区对新药上市的经济性也有要求，甚至必须提供该产品的经济性研究结果和评估数据报告，有经济性优势方给予市场准入和医保报销。许多国家，如英联邦国家等有自己的国家评价机构(如NICE)，对国家基本药物或国家医保目录药品开展系统的卫生技术评估和药物经济学评价，将产品临床使用的价值前置。这些值得中国学习与借鉴，将评估前置无疑是提高管理效率的最佳办法。

3 讨论

中国药品退出机制亟待建立，寻求科学、公正、可行、合理的退出方法非常重要。《基本医疗保险用药管理暂行办法》为退出机制的完善确定了指导原则。然而与调入相比，调出机制有其特殊的技术和行政挑战，相关工作也更加艰巨。目前的《管理办法》以及《工作方案》为退出机制确立良好的政策框架，对于优化医保目录品种具有重要意义。但落实退出机制需要平衡多方因素，要设计科学严谨的评估方法，具体可行的操作流程[25]。了解与借鉴欧美国家的退出机制对中国有启示意义，借鉴它国思路不能照搬它国做法，要建立符合中国国情和医疗制度现况，以及能解决中国过去医药领域遗留问题痛点，并能解决及预防未来可能演变出新的问题的退出机制。考虑到药品退出机制对医药产业和医疗体系的巨大影响，要有制度性设计和采取确实可行的实施方法，要结合国家卫健委药品综合评价动态监控和国家药监局药品上市后再评价的相关政策进行，要结合国家医保局近期与远期医保制度改革之战略思考，以及必须开展有质量的药物经济学评价和卫生技术评估[26]。就目前文献看，中国与当年法国情况有相似之处，中国现有国家医保药品目录和国家基本药物目录中均有在监管宽松时期批准上市的药品，其临床使用及占用基金数额较大。要借鉴国际经验，建立与形成常态化的中国评估制度。可能情况下，建议国家应分步实施对中国国家基本药物目录和国家医疗保险药品目录中的全部品种开展卫生技术评估和药物经济学评价。理顺支付策略、提升支付效率、提高支付效果并最终提升中国人民的健康总水平。

志谢：衷心感谢北京协和医院李大魁主任药师对药品退出机制论文撰写的悉心指导和卓有成效与价值的意见建议。