探究128层CT血管造影心肌桥-壁冠状动脉图像特征及与冠脉动脉粥样硬化的相关性＊

秦皇岛市第二医院医学影像科(河北 秦皇岛 066000)

赵亮亮*

心肌桥(myocardial bridge，MB)-壁冠状动脉(mural coronary artery，MCA)是一种先天冠状动脉解剖变异，可严重影响冠状动脉的血流情况。曾有病理学研究表明，在MCA近段血管内可发生血流逆流情况，而逆流的血流可进一步加大冠状动脉硬化的几率，进而促使心肌缺血的发生，但目前临床上关于上述理论存在一定的争议[1-2]。临床上常采用冠状动脉血管造影(coronary angiography, CAG)对MBMCA进行检出，且被公认为是诊断MB-MCA的“金标准”[3]，但随着影像学研究的不断深入，多层CT的检查在临床上的应用逐渐广泛化，其在空间和时间上的高分辨率对血管可更清晰地显示，在冠状动脉疾病中的诊断更具有临床价值[4]。本研究主要探讨了128层CT血管造影MB-MCA图像特征及与冠脉动脉粥样硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至12月于我院进行冠状动脉成像检查的126例患者作为研究对象，其中男54例，女72例，年龄36～85岁，平均年龄(62.54±4.62)岁。所有患者均表现为不同程度的胸闷、心悸及心前区不适等症状。

纳入标准：所有患者均符合临床上CT血管造影检查标准[5]；均可配合或可耐受完成128层CT血管造影检查。

排除标准：不可耐受或配合完成CT血管造影检查者；合并恶性肿瘤者；临床及影像学资料不完整或缺乏准确性者。

1.2 方法

1.2.1 128层CT血管造影检查 采用Siemens SOMATOM Definition AS+128层CT扫描仪进行检查。所有患者检查前均需保证心率平缓，并学会配合检查者进行屏气。CT扫描参数层厚为0.9mm，矩阵512×512，螺距为0.2，视野(FOV)150mm，心电图(ECG)门控冠状动脉钙化积分扫描并确定冠状动脉成像的上、下界。平扫完成后采用OptivantageTM DH双筒高压注射器将350～370mgI/mL非离子型碘对比剂经肘静脉注射进行增强扫描检查，注射剂量为70～80mL，注射速率为5mL/s。增强扫描完成后以5mL/s的速率注射50mL生理盐水。完成操作后使用人工智能阈值触发，ROI置于降主动脉，阈值为135HU。扫描范围自气管分叉平面至膈面水平，扫描时间约6s，吸气后一次屏气完成全部扫描。

所有患者检查结束后所得图像均采用Siemens SYNGO工作站进行图像重建，卷积核B30，重建层厚0.75mm，FOV(180～200mm)×200mm×200mm，于30%～80%RR间内间隔5%进行重建。

1.2.2 图像分析 收集126例患者临床资料及影像学资料，观察影像学特点，主要结合横断面图像对冠脉CPR和VR图像进行分析观察，并记录不同冠状动脉[右冠状动脉(right coronary artery，RCA)、左前降支(left anterior descending branch，LAD)、左旋支[left circumflex branch，LCX)]不同分段(近端、中段、远段]MB-MCA检出率以及MB-MCA不同位置处动脉硬化钙化斑块的有无、钙化斑块积分评分、软斑块以及斑块狭窄情况。所有影像学检查结果均由2名副主任级医师分析并总结，采用双盲法进行诊断。动脉狭窄程度根据评判标准[6]可分为轻度(＜50%)、中度(50%～75%)和重度(≥75%)。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行检验，正态分布的计量采用进行统计描述，采用t检验；计数资料等资料采用率和构成比描述，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 72例患者MB-MCA检出及分布情况 整理临床及影像学资料可知，126例患者经128层CT血管造影检查共检出MBMCA 82例，检出率为65.08%，其中位于LAD中段MA-MCA发生率最高，RCA远段未见MB-MCA，其中绝大部分MB-MCA表现为浅表型(表1、图1A)。

2.2 MB-MCA与检出斑块关系 经CT检查可知，斑块位于MBMCA本身14例，位于MB-MCA近侧可达50例，余18例检出斑块位于MB-MCA远侧，即MB-MCA近侧动脉硬化斑块发生率更高(P＜0.05)。

2.3 MB-MCA与冠状动脉检出斑块的相关性 由表2可知，CT检出MB-MCA患者的检出斑块42例，检出率为52.22%；未检出MB-MCA患者的检出斑块20例，检出率为45.45%，两者间比较无差异(χ2=0.381，P=0.537)。此外，CT检出MB-MCA患者累及段数和斑块的狭窄程度与未检出MB-MCA患者相比无统计学意义(χ2=0.787，P=0.675；χ2=4.349，P=0.114)，但检出MB-MCA患者其检出斑块主要分布于动脉近段(图1B)，而未检出MB-MCA患者其斑块主要位于中段和远段，比较差异间具有统计学意义(χ2=6.147，P=0.046)。

表1 126例患者MB-MCA检出及分布情况[n(%)]

图1 128层CT血管造影CRP图像。图1A为LAD中段浅表型MB-MCA，可见血管紧贴心肌，表面未明确表现心肌纤维，而局部血管有牵拉呈现弯曲状；图1B为RCA中段深在型MB-MCA，且近侧可见软化斑块，血管呈现中度狭窄。

3 讨 论

曾有研究报道，MB-MCA的检出率在影像学和解剖学上有着较大的差异，差异约为15%～85%[7]，尤其是在不同类型MB-MCA的检出上，考虑可能与检查方法、评判表混以及标本来源有着一定的联系，故找寻较好的检查方法对MB-MCA及时检出有着极为重要的临床意义。

表2 MB-MCA与冠状动脉检出斑块的相关性[n(%)]

本研究结果表明，126例患者采用128层CT血管造影MBMCA检出率为65.08%，其中LAD中段检出率最高，RCA远段未见发生，而有绝大部分MB-MCA表现为浅表型。总结以往影像学研究可知，浅表型MB-MCA在不同检查方法中的检出极易发生分歧，考虑由于浅表型MB-MCA中的MCA紧贴心肌表面，其MB较薄，故不易显示[8]。而128层CT血管造影检查中多平面重建的CPR可反复旋转和多角度观察，故一旦发现某一角度冠脉与心肌间无脂肪层间隙存在，可结合横断面图像对MB-MCA的存在进行诊断。且由于128层CT具有更好更高的时间及空间分辨率，加之检查过程中强大的后处理功能，使之成为MBMCA检出的最佳方法之一。本研究结果还显示，MB-MCA检出患者斑块检出率与未检出MB-MCA患者比较无统计学意义，且两者在累及段数和斑块的狭窄程度上比较无统计学意义，但检出MB-MCA患者其检出斑块主要分布于动脉近段，而未检出MB-MCA患者其斑块主要位于中段和远段。且经CT检出的斑块主要位于MB-MCA近侧，与以往超微结构和流体力学的研究结果[9]一致。由此也说明，MB-MCA可能与动脉硬化有着一定的联系。总结以往文献[10]和本研究资料，认为MB-MCA近侧的内皮细胞由于其卵圆形形状导致其血流和长轴方向一致，细胞表面破损较多更易脱落，而脱落后的细胞皮不仅使血管壁变得粗糙，而且也可逐渐沉积于血管壁上造成血管硬化，而MCA内部和远侧其细胞脱落较少，故硬化几率降低，从而为MB-MCA近侧斑块检出率高提供了理论依据。但也有研究显示，血管的任何时期MB-MCA中的血流速度均较MB-MCA近侧和远侧高，从而导致其血管内的剪切力增大，可保护内皮细胞不收损伤，进而阻止了细胞脱落和降低了动脉硬化可能[11]。而MB-MCA近侧可能由于剪切力降低的原因更易导致细胞损伤和脱落，进而造成动脉硬化[12]。故认为MB-MCA的形成其本身不会促成动脉硬化的发生和进展，而当MB-MCA患者发生心肌缺血或心肌梗死时，可能与MB内功能血流减少有着一定的联系。

综上所述，128层CT血管造影可较好地检出MB-MCA，且主要好发于LAD，以浅表型更为多见。但MB-MCA的形成与冠状动脉硬化无直接联系，当MB出现收缩和功能血流减少的时候可能会导致冠状动脉硬化的形成。