动态心电图联合CT首过灌注成像对冠心病心肌缺血患者的诊断价值

1.内江市第二人民医院心电图室(四川 内江 641001)

2.内江市市中区人民医院心电图室(四川 内江 641000)

何 燕1,* 钟 捷2 杨小娟1

近年来，随着经济的飞速发展，人们生活方式发生变化，冠心病发病率呈大幅度增长，同时逐渐年轻化，有研究表明，冠状动脉狭窄与心肌缺血相关性参与临床治疗的重要过程[1-2]。动态心电图(dynamic electrocardiogram，DCG)与核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)是临床常见诊断冠心病心肌缺血方法[3]。CT首过灌注成像检查心肌缺血主要是通过冠状动脉CT成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)原图评估收缩末期与舒张末期心脏心肌灌注状态，具有较好的发展前景[4-5]。目前国内报道较少，基于此，本研究就我院收治的102例冠心病患者临床资料进行回顾性分析，探讨DCG联合CT首过灌注成像对冠心病心肌缺血患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2018年3月在我院心血管内科诊断疑似冠心病患者102例，其中男性70例，女性32例，平均年龄(54.21±8.53)岁；高血压39例，高血脂33例，糖尿病17例，吸烟史17例。经我院伦理会审核并通过。

纳入标准：患者经确诊为冠心病；患者无严重心脏病；患者临床资料完整；患者及家属知情并签署知情同意书。

排除标准：患者患有恶性肿瘤；患者患有肝、肾、肺等严重损伤；患者碘对比剂过敏；患者依从性较差。

1.2 方法 DCG检查：患者检查前禁止使用β-R阻滞剂、洋地黄等药物，避免影响检查结果。DCG分析系统记录1d心电图，患者禁止剧烈运动，降低电子产品的使用率，以免干扰仪器，及时记录患者心绞痛、胸闷等症状。诊断标准：ST段比等电位线基线下移≥0.1mV，时间连续≥1min，连续发作两次时间间隔超过1min。

CCTA检查：采用飞利浦256层螺旋CT回顾性心电门控扫描，当心率超过70次/min，于检查前30min口服95mg琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，47.5mg/7片/4板，国药准字J20150044 )调控心率低于70次/min。管电压120kV，管电流800mAs，螺距0.5，重组层厚0.625 mm，机架转速0.5s/圈；通过肘前静脉注入60～80mL优维显(370mgI/100mL)与30mL生理盐水，速率5mL/s，屏气10～15s由气管隆突下开始扫描至心脏膈面。诊断标准：将原始数据在舒张末期和收缩末期重建左心室短轴、水平长轴及垂直长轴，当收缩期感兴趣区CT值低于周围正常心肌CT值，舒张期感兴趣区心肌CT值与周围正常心肌CT值比较无显著性差异。

MPI检查：检查前夜患者禁止进食，前12h停止使用心血管药物。第1天进行负荷试验，在心率达标或发生心绞痛及时静注740MBq99Tcm-MIBI，30min给予脂餐保障肝胆管排出显像剂，1h后采用双探头系统采集SPECT图像，配低能通用型准直器，旋转180°，能窗15%，矩阵64×64，第2天进行静息MPI，配套工作站，重建图像。根据美国心脏病协会17节段法划分。同一心肌节段在两个不同层面断层图像上存在连续2个以上断面呈放射性分布稀疏或缺损则为心肌灌注成像。诊断标准：负荷MPI心肌存在节段性放射性分布稀疏或缺损，静息MPI心肌相应节段存在放射性填充，诊断为可逆心肌缺血，反之则为正常；负荷MPI心肌存在节段性放射性分布稀疏或缺损，诊断为不可逆心肌缺血。

1.3 统计学方法 SPSS 22.0进行统计分析，计量资料组间采用t检验，计数资料组间比较χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DCG诊断结果分析 102例患者心肌缺血检出率52.9%(54/102)，其中ST段呈水平型压低38.23%(39/102)，ST段呈下斜型压低10.8%(11/102)，ST段呈上斜型压低3.9%(4/102)(表1)。

表1 DCG诊断结果分析[n(%)]

2.2 CT首过灌注成像结果分析 102例患者心肌缺血检出率63.7%(65/102)，其中76个收缩期心肌灌注异常区，包括44个舒张期可逆性灌注填充，26个部分可逆性灌注填充及6个固定性灌注缺损。患者CT首过灌注成像见图1，在基底部室间隔区即前隔壁和下隔壁区域可见灌注缺损区。

图1 CT首过灌注成像图。图2 负荷MPI图像。

2.3 MPI诊断结果分析 102例患者心肌缺血检出率59.8%(61/102)。67个心肌灌注异常区，包括58个可逆性灌注减低区与9个固定性灌注缺损区；37个为左冠状动脉前降支供血范围，7个为左冠状动脉回旋支供血范围，23个为右冠状动脉供血范围。患者MPI诊断影像图见图2，在心脏长轴位及短轴位均未见灌注稀疏或缺损区。

2.4 DCG与CT首过灌注成像结果比较 由表2和表3可知，DCG诊断敏感性70.5%，特异性81.1%，阳性预测值79.6%，阴性预测值62.5%，准确性71.6%，DCG与MPI结果的一致性0.413(P＜0.05)；CT首过灌注成像诊断敏感性90.2%，特异性83.78%，阳性预测值84.6%，阴性预测值83.8%，准确性84.4%，CT首过灌注成像与MPI结果的一致性0.693(P＜0.05)。

表2 DCG与CT首过灌注成像结果比较(例数)

表3 DCG及CT首过灌注成像诊断效能(%)

3 讨 论

近年来，心血管疾病发病率逐年上升，其致死率居第一位，有研究表示，是否存在心肌缺血与冠心病发病率具有显著相关性[6-7]。MPI被作为诊断心肌缺血“金标准”，主要弊端是患者需承受辐射及高额费用[8]。CCTA对心脏及冠状动脉血管解剖学资料能够详细提供，同时能准确评估冠状动脉狭窄程度、范围及部位，作为临床首选无创性影像学检查方法，已被国际认可，但在诊断冠状动脉狭窄时不能准确提供心肌缺血[9-11]。目前，临床为提高诊断效率常进行CCTA联合MPI检查，可得到冠状动脉血管解剖学资料，同时能够了解到冠状动脉血管供血心肌缺血情况，但该方法需重复三次，其辐射量对患者危害较大，过程复杂，患者需承受沉重经济负担[12-14]。基于此，探寻简便高效检查冠心病具有重要临床价值。

心脏收缩期时，心内膜下毛细血管阻力伴随冠状动脉狭窄逐渐上升，减少微血管血容量，造成供血心肌出现缺血坏死[15]。CT首过灌注成像与上述相同，经处理CCTA原始数据进行收缩末期及舒张末期时心肌灌注状态评估，进而诊断心肌缺血[16]。DCG具有简单、无创优点，已在临床上广泛应用，有助于及早发现短暂心肌缺血，详细记录心肌缺血发作情况，特别在诊断早期无症状心肌缺血中发挥了重要作用[17-18]。本研究结果表示，DCG诊断心肌缺血准确性71.6%；CT首过灌注成像对心肌缺血敏感性为90.2%，特异性83.8%，准确性84.3%。提示DCG与CT首过灌注成像与MPI具有较好一致性，DCG结合CT首过灌注成像可实现优势互补，能有效诊断冠心病心肌缺血疾病，减少辐射量及费用。

综上所述，CT首过灌注成像在诊断冠心病心肌缺血优于DCG，因此两者联合有利于优势互补，能较好地检测出心肌灌注缺损，进而评估心肌缺血情况。