六西格玛管理在药物临床试验机构院外CRC管理的初步探讨

叶林淼

临床研究协调员(clinical research coordinator,CRC)是临床试验研究团队的一员，在PI授权下协助研究者从事非医学判断相关工作，既是项目的参与者，也是协调者和管理者[1-2]。近年来，在国家药品监督管理局对药物临床试验管理日趋严格的背景下，随着各方对药物临床试验科学、伦理和效率要求的逐步提高，CRC的工作质量已成为影响临床试验质量的重要因素。CRC按聘用和管理模式可分为院内CRC和院外CRC，院外CRC来自不同的机构管理组织(site management organization,SMO)，通常已经过系统的GCP培训[3-4]。院外CRC协助研究者完成临床试验相关工作，对确保试验质量有很大的推动作用。但院外CRC的人事关系在SMO公司，新药物临床试验机构(以下简称“机构”)很难对CRC进行有效管理[5-7]。在借鉴具有丰富经验机构管理体系的基础上，如何根据医院实际对院外CRC进行有效管理已成为新机构无法回避的问题。

六西格玛管理作为西方企业实践的质量管理方法，通过DMAIC模式持续改进企业业务流程，进而提高质量和服务水平[8]。DMAIC包括：界定(Define,D)，确定问题；测量(Measure,M),对既往流行进行评估；分析(Analysis,A)，分析问题根本原因；改进(Improve,I)，针对问题进行改进；控制(Control,C)，巩固新流程。随着中国加入WTO，中国企业快速发展，六西格玛管理也逐渐在国内各个领域得到广泛应用[9]。六西格玛DMAIC模式在医院管理领域同样上有许多应用，通过该管理模式，医院服务流程、医疗服务质量和患者满意度均有改善[10]。广东省揭阳市人民医院于2018年7月通过国家药物临床试验机构资格认定，目前已有8名院外CRC驻点我院，协助研究者开展临床试验相关工作。为使CRC管理符合我院实际情况，本文结合六西格玛DAMIC模式对CRC管理进行探索，旨在提高CRC在机构的工作效率，更好服务临床试验。

1 准备阶段

2019年3月，机构办秘书、伦理秘书、科室医师、CRC共4名成员组成讨论小组，学习六西格玛管理知识，认识该管理方法的实践意义。

2 界定阶段

经过成员小组讨论，确定以下问题为目前影响CRC工作效率的主要原因。(1)场地：CRC与机构办公室人员公用意见办公室，由于工作任务不同，讨论问题时难免相互影响。此外，机构办公室空间不大，几位CRC若同时办公，因各自项目资料多，容易放错位置或误拿，进而导致各方工作效率下降。(2)流程：新来医院报到的CRC不清楚我院备案流程、His系统操作、GCP药物领取等药物临床试验开展流程，只能遇到问题再咨询有经验的CRC或机构办公室人员，导致工作未能流畅开展。(3)规范：在我院工作的CRC不清楚医院的各项规章制度，CRC着工作服后，若行为不当可能导致患者对医院产生不良印象。(4)职责：部分研究者过度依赖CRC，未能分清研究者与CRC的工作职责和范围。

3 测量阶段

(1)场地：医院用房紧张，在筹建药物临床试验机构时无多余空间用于规划临床试验用房，导致临床试验用房不足，暂未能提供CRC独立办公场所。(2)流程：CRC在我院的管理前期需与多个职能科室沟通，流程在逐步沟通中完善，因此机构暂未能提供CRC工作指引。(3)规范：部分CRC有护理工作经验或者具有药学背景，但每家医院均有我院的规章制度和行为规范。机构办公室未及时将相关信息告知CRC，导致CRC不清楚我院的流程、规范。(4)职责：我院研究者虽经GCP培训，但由于临床诊疗工作繁忙，且初次接触临床试验，进而导致部分研究者过度依赖CRC。

4 分析阶段

讨论小组采用头脑风暴法，对界定的问题进行重要性排序后，采用根本原因循环分析法，从各个角度进行探讨，寻找导致CRC管理存在问题的根本原因。根本原因循环分析法见图1。

图1 根本原因循环分析法

通过循环分析法讨论后，讨论小组将上述CRC管理中存在的问题按照对临床试验的影响进行重要性排序：职责>流程>规范>场地。同时确定产生上述问题的根本原因是本院药物临床试验机构为新通过资格认定机构，各个环节流程需要逐步完善。

5 改进阶段

(1)职责：研究者对自身职责认识模糊，关键原因是机构未能反复进行培训。针对该问题，机构办在专业科室承接项目后立项前，对研究团队进行临床试验流程培训；项目启动会机构再次对研究者进行GCP培训，两次培训均强调研究者职责和CRC职责。此外，机构办也要求CRC不做CRC工作职责范围以外的工作。(2)流程：新报道的CRC机构办均详细介绍需要准备的资料备案、拍工作照地点、介绍医院内网系统及试验药物管理等临床试验相关流程。(3)规范：机构办对新报到的CRC均会告知要以医院员工的态度规范自身行为。例如遵循医院各项规章制度、信息安全管理制度；院内发现患者出现突发情况应知道如何处理(拨打相关科室电话或协助送患者至急诊救治)。(4)场地：机构办将当前临床试验用房紧张的情况反馈至医院。经过讨论，医院将新建的高压氧楼二楼部分房间规划为临床试验用房，其中包括CRC办公室。独立的CRC办公室解决了CRC与机构办人员在同一间办公室工作相互影响的问题，也提高了CRC在医院的归属感，从而提高了临床试验相关工作的效率[11]。

6 控制阶段

作为DAMIC模式的最后阶段，机办公室将前期改进成果通过制度和SOP形式进行约定，使CRC管理的改进成果得以维持并持续改进，达到动态管理的目的。(1)职责：机构办公室通过修订“人员培训制度”，增加立项前临床试验流程培训和启动会机构培训。以制度形式确保研究者经过反复培训，熟悉研究者职责和临床试验在我院的运行流程，从而更好地开展临床试验工作。(2)流程：机构办公室制定了“CRC工作指引”。医院有新报到CRC时，除按工作指引对其进行培训外，每人发一份指引，确保CRC碰到流程问题时能及时查阅。制定工作指引，既缩短了CRC对医院工作流程的熟悉时间，又提高了机构办公室的工作效率。(3)规范：机构办公室从质控科领取了“医院医疗管理制度”。与流程的改进流程类似，除对CRC进行培训外，同时将“医院医疗管理制度”放于CRC办公室固定位置，方便CRC遇到问题时及时查阅。(4)场地：规划CRC办公室后，机构办公室根据CRC工作的特点和要求，对办公设备进行了个性化配置。例如配备小型会议桌，既方便CRC讨论问题，又提供了足够的空间供整理资料；另外还配备了可两台内网计算机，方便CRC开展日常工作。机构办制定了CRC办公室守则，要求CRC共同遵守，以营造良好的办公氛围[12]。

7 总 结

通过界定、测量、分析、改进、控制五步流程，目前医院CRC管理已经初步形成框架。由于提供固定办公室，CRC对医院有较强的归属感。此外通过制度和SOP进行规范化后，多个环节的不同培训也使CRC较快并规范地适应医院临床试验工作。

综上所述，通过六西格玛DAMIC模式对CRC管理进行改进，以临床试验质量作为核心，了解CRC的需求及存在的问题，测量现有管理水平，结合医院实际情况进行分析，找出差距并持续改进，最后采用制度和SOP的形式巩固现有管理模式，可持续提高医院CRC管理水平，提高CRC工作效率，从而保证临床试验质量，可供新成立的临床试验机构在CRC管理方面作参考。