试论美国医学会在医疗保障制度建立中的影响*

丁建定 谢 天

(华中科技大学社会学院，湖北武汉，430074)

一、美国医学会的建立

美国医生发展史大致可以分为三个阶段：第一个阶段在北美殖民地末期。这个时候的医生都是以个人为单位，他们大多都是自学成才或者是经历学徒制。受制于医疗技术，医生治疗病人更多地采用安慰的方式。第二个阶段在美国建国初期。这个时候的医生已经成为一种职业，并且形成了不少有影响力的组织，他们更加注重自身的能力和医疗技术，医治病人的效果也更加显著。随着医疗技术的精进，医生的社会地位也逐渐提升。第三个阶段是在第二次世界大战之后。这个时候的医生已经是整个医疗产业中的一员。他们的医疗决策受到多方的限制。不同岗位的医疗人员参与到整个医疗过程当中，医疗责任也从医生主体转移到政府，支付方式的改变也迫使医疗服务发生变化。医生们通过已经形成的利益集团，为自己争取更多的利益。

在北美殖民地时期，医学专业文化是英国殖民者留给美国的最宝贵财富之一。在这个时期，大多数医生在起步阶段都是自学成才，直到后来逐渐进入学徒制。相较于英国本土的医生，美国医生接受过良好的教育和系统的培训。有少数来自欧洲的移民医生尝试将先进的医学技术带到美国，最终都以失败告终。在18世纪，受过高等教育的英国医生和殖民地医生在面对疫苗接种的问题上高下立见。皇家医师协会的医生通过一系列的临床试验，建议人们接种天花疫苗；而殖民地的医生却认为接种不仅危险而且对上帝不虔诚，并且认为生病是“上帝眷顾”[1]。于医疗技术等原因，医生更多通过安慰和建立信心的方式对病人进行治疗。人们也认为，一个好的医生能够通过自己良好的品德来吸引和帮助病人。这里良好的品德不是指最底线的道德标准或者义务，而是“道德的渴望”[2]。医生被人们期望表现出一个完美的品德。这个时期，人们对于医生的评价更多的是基于基督徒和绅士的标准，而不是治疗的结果[3]。同样，礼仪也是很重要的。良好的礼仪能够安慰病人，驱散病人内心的害怕和恐惧。因此，这个时期的医生不要需要受过太多的教育或者系统的训练，人们对于医生的期望更多地来自医生的品德和礼仪。

从美国建国开始，其本土医生的角色开始慢慢地转变。他们已经开始关注职业化及自身承担的社会角色。这其中最重要的原因是，美国医学院校的第一批毕业生和来自欧洲的移民医生在美国推广医学教育和医学学术交流，整个医学界都刮起了学术交流之风[4]。医生们通过相互之间的学习，不断地提高自身的专业素养。正是由于有了这些努力，他们逐渐获得了公众的认可和支持。美国的医生开始考虑他们的社会角色和社会地位。在英国，医生的地位处于严格等级制度的顶端，比药剂师的地位还要高。相比之下，美国医生发现他们的社会地位没有英国医生那么高，但他们仍保持平和的态度，亲近病人。在殖民地时期，美国的医生来自各行各业，医生与其他职业也一样没有任何的特殊性。但随着美国社会的高速发展，阶层分化越来越明显。正如斯塔尔(Starr)所说，这个阶段的美国逐渐变得不平等，所谓的民主思想、礼仪和制度都更加固化，财富和权力开始分化，也越来越集中于某些阶层[5]。正因为如此，美国的医生团体决定联合起来，将医生职业化，与上层社会保持一致。

在信奉自由主义的美国，职业化代表着精英团体，医生想将专业职业化非常困难，会遭遇多方的阻挠。大城市的医生对职业化的渴望更加强烈。第一批医学院校陆续地在大城市(例如纽约和波士顿)建立。随着医学院校的逐渐增多，医学教育也走向正轨。之前的保守主义和宗教主义也陆续被经验实证主义替代。在19世纪末，人们和医生形成了一种共识，那就是医学的治疗手段与技术来源于科学。正如社会学家所说的那样，一个职业成熟的标准之一就是这个职业在学习一种深奥、抽象的科学知识[6]。这种学习正是医学职业化的必经过程之一。

在19世纪的上半叶，医学在职业化的道路上又迈出了坚实的一步。美国医生以英国医生托马斯·珀西瓦尔(Thomas Percival)在1803年编写的医学伦理学为模板，重新编排成课本，并将课本发给各个医学院校。每个医学院校将这些医学伦理准则教给未来的医生。这个伦理准则最重要的一点就是，医生要平等地对待所有的病人，无论病人是不是医生自己的付费病人。此时，医生再也不是以个人为单位活动的个体，而是依托其职业技能形成了独特的职业行为规范。这也是医生与其他职业不同的地方[7]。

也正是在这个时期，一些代表医生利益的医学组织陆续出现。1847年，一个代表美国医生利益的组织美国医学会(AMA)成立了[8]。该组织在成立之初就采用了托马斯·珀西瓦尔(Thomas Percival)的伦理准则，对“医生要平等对待所有病人”的内容予以肯定，后来又对伦理准则进行了适当修改，并将修改后的准则作为组织的准则。美国医学会认为，医生应该把病人和社会的利益放在自己的前面。在面对疾病，特别是传染病的时候，医生有责任也有义务去面对危险。这种做法本质上是获得社会的认同，以得到更多的自治权。这也是职业化的特点之一。一种职业中的员工公开地宣讲行业准则，表明这个职业是被大众支持和认可的。

二、罗斯福新政时期美国医学会对医疗保障制度的阻止

从20世纪中叶开始，美国医学经历了翻天覆地的变化，其中最主要的变化是医疗服务已经转向了医院。更多的医学辅助人员参与到医疗当中，如护工等从医人员。随着越来越多医疗专业人员的参与，医生的每个医疗决定会受到各方的审查。医生的自主权受到了更多的限制，特别是受到一些利益集团的限制。此时，对病人的照料已经从医生个人责任转向集体责任，医疗决策也从个人转向了集体。这一特征在以人为对象的实验上表现得尤为明显。医生如果想停止对实验对象进行治疗，需要征集多方的意见，相关方包括患者的家属、审查委员会等一系列的相关组织。只有各方同意和许可，医生才能停止治疗实验对象。在这类实验中，口头医嘱是无效的，医生必须有正式的停止治疗的医疗指令。

此外，另一个重要变化发生在医疗照顾法案和医疗救助法案颁布之后。此时，照顾老年人、残疾人和贫穷病人的责任已经从医生转移到了政府。尽管给这些人看病的主体仍然是医生，但是付费的一方变成了政府。而在19世纪，医生都是自觉自愿不计报酬的照顾这些弱势群体。具有讽刺意义的是，现在美国那些低收入、未参加保险的群体有时需要付出更高比例的医疗费用，并且不能享受有任何的优惠政策[9]。

医生发展史中三个时期的变化，也代表着医生角色的转换，值得注意的是第二个时期，代表医生的组织已经开始登上了政治的舞台。它对于美国的全民医疗保险的建立产生了巨大的影响。本文以美国医学会为例进行分析。

在罗斯福总统时期，政府为了建立国家医疗保险做出了三次努力，但最终都以失败告终。在1935年，罗斯福签署并颁布了《社会保障法案》，但很可惜，这个法案不包含医疗保险方面的内容。美国医学会通过各种宣传手段影响社会关于社会化医疗的舆论，迫使罗斯福政府不得不将医疗保险的方案搁置下来。罗斯福出于全盘的考虑，选择优先解决当时最严重的失业和养老问题，暂时放弃将医疗保险纳入法案。

1939年，纽约的参议员罗伯特·瓦格纳向国会提出了国家医疗健康法案，该法案也被称为瓦格纳健康法案。在法案听证会后，美国医学会立刻向参议院小组委员会提交申请，反对该法案的实施。美国医学会认为，该法案将对医生的利益和社会福利构成危害。几天之后，美国医学会又召开了内部会议，总结了22条反对瓦格纳健康法案的理由。1939年9月，第二次世界大战爆发了。罗斯福政府的工作重心随之调整，瓦格纳健康法案也暂时被搁置。

1943年，第二次世界大战接近尾声，胜利也在向美国招手。受到英国贝弗利奇访问的影响，当年6月，纽约州参议员罗伯特·瓦格纳和蒙大拿州参议员詹姆斯·默里共同提交了一项医疗改革的议案，该议案与密歇根州约翰·丁格尔提交的医疗法案合并，形成著名的“瓦格纳—默里—丁格尔法案”。在这项法案提出的当月，美国医学会便提出了反对意见。一些以前支持医疗改革的人也倒戈进入了美国医学会的阵营，他们和美国医学会一起指出，医疗社会化将导致独裁的控制，美国医疗保险体系应该秉承“由非政府严格管控医疗体系的建立”和“民众自愿加入医疗保险”的原则。随后，美国医学会又联合美国律师协会成立法律医学与立法委员会等专项组织，对抗该法案。罗斯福为了1944年的总统竞选，也不愿公开支持该法案。就这样，罗斯福政府的三次努力都以失败告终，但却为后来相关法案的提出打下了坚实的基础。

1945年，杜鲁门就任美国总统。同年4月，他提出了关于实现全国医疗保险的四项建议咨文[10]。在长达3个月的法案听证会上，咨文方案受到了美国医学会和其他利益集团的猛烈抨击，最终也未有任何进展。同年5月，杜鲁门受到罗伯特·瓦格纳的鼓励，将罗斯福政府期间的全国医疗保险法案又重新交给了国会，他也成为第一个正式将全国医疗保险法案交给国会的总统。但此举仍以失败而告终。

1948年，杜鲁门成功连任总统，继续推动全国医疗保险的进程，并且再一次提出了实施全国医疗保险法案的建议。美国医学会为了阻止相关立法的出台，付出了巨大的代价。历史上最贵的游说由此诞生。1948年，美国医学会招募惠特克(Whitaker)和巴克斯特(Baxter)成立公共关系公司，二人致力于将美国医学会的观点和意见传达给全美国的人民。他们制作并张贴大量海报，广泛分发宣传册子，在广播中不停播放事前准备好的对医生的采访音频，并与各行各业愿意为他们宣传的人合作，这些人会得到一定的宣传报酬[11]。在这种铺天盖地的宣传影响下，杜鲁门关于推进全国医疗保障法案的努力再一次付诸东流。

三、伟大社会时期美国医学会对医疗保障制度的反对

20世纪60年代在美国被称为推进社会政策的伟大社会时代。1960年，约翰·肯尼迪在未正式上任总统之前，便成立了健康与社会保障事务特别小组。肯尼迪执政后，连续3年向国会提交关于医疗保险改革的特别咨文。1961年2月，一份提交给国会的金—安德森法案得到肯尼迪的支持，该法案提出为老年人提供住院保险。同年4月，美国医学会就发起了反对该法案的第一次运动。此次运动反映了美国医学会的观点：相较于金—安德森法案，医学会更喜欢科尔—米尔斯法案。为此，美国医学会在34个城市的广播电台连续5周播放宣传广告，并召集各州和主要城市的高管参加动员大会，发放相关材料，在宣传上做足了工作。

1961年6月，美国医学会召开高层会议，代表们达成一致并发表声明，推出鲍尔修正案。该声明表示金—安德森法案没有满足当前形势的需要，并且会导致政府逐渐地侵蚀医疗保险。然而医疗改革的支持者却认为这种发声是一种联合抵制行为，医疗行业无论在哪种制度中都是提供医疗服务的唯一群体。1961年11月，美国医学会的会长伦纳德·拉森对医学会的代表们表示，之所以反对金—安德森法案，是因为该法案的实施意味着医疗社会化将迈出不可逆转的第一步，法案并没有提供任何形式的保险或者预支付，而是强迫医生中的一部分人员不顾自己的需求去提供社会化医疗服务。实际上，美国医学会并不反对运用联邦资金去帮助那些需要帮助的老年人，而是反对将那些需要帮助的人和一些能自食其力的人划为一类人，并给予他们医疗帮助。肯尼迪总统在这一个月里，陆陆续续开了12次关于老年人健康问题的会议。一直到1961年12月，美国医学会和当局政府在宣传方面还未分出胜负。公众对建立老年人的医疗保险还拿不定主意。

1962年，美国医学会进一步采取了一系列的反对措施。其中之一是鼓励县一级的医疗协会成为一支“有战斗力的队伍”。在医学会代表组委会的支持下，县一级的医疗协会投放了包含18种医疗服务的广告，内容包括体检、医生的选择、投诉等。通过这些非付费形式的广告投放，美国医学会希望在县一级区域获得更高的知名度。与此同时，美国医学会的助手团队组织了一场“咖啡”运动，白天为朋友或者邻居举行咖啡招待会，并且在活动上播放初入政治圈子的共和党人罗纳德·里根对社会医学的攻击录音。在活动结束后，团队会给每位朋友和邻居提供一个地址单，要求他们写一些反对金—安德森法案的适当理由。美国医学会认为，要想赢得胜利，他们必须用与总统相同的媒介电视演讲来宣传自己的观点。为此，美国医学会找来一位善于抓住观众内心的迈阿密医生埃德·安妮作为医学会的代言人。同年5月20日，肯尼迪总统在麦迪逊广场花园演讲。演讲结束之后，美国医学会的主席、埃德·安妮以及其摄影团队也在这里进行了演讲。在整个演讲过程中，埃德·安妮反复向“观众”强调反对派的力量，并指出金—安德森法案是唯一一个为老年人提供医疗服务项目的观点是错误的。美国医学会将这个演讲编辑成视频，几乎所有的电视台都对此进行了转播。90%的收视者都为埃德·安妮喝彩，美国医学会在宣传方面暂时赢得了这场胜利。

在此之后，美国医学会并没有放缓其前进的脚步。为了减轻老年人的医疗费用负担，美国医学会建议政府采取各种税收减免措施，这些建议可以促使其支持的科尔—米尔斯法案更加高效的运行。医学会同时也给国会施压，努力按照自己支持的方式推进全国医疗保险。此时的美国医学会向公众展示出一种有力量、团结和不妥协的样貌。

1963年11月肯尼迪总统遇害。1964年继任者林登·约翰逊以压倒性的优势赢得总统大选，这也为1965年医疗照顾法案和医疗救助法案的顺利通过打下了坚实的基础[12]。约翰逊在上任总统的第一年并没有来得及实现关于老年人医疗照顾的目标，但是关于建立老年人医疗照顾保险的势头却有利于他。一些南方民主党人重新开始考虑他们反对建立医疗保险计划的想法。在参议院方面，已经有足够的运动及票数保证金—安德森立法通过。

1964年10月，美国医学会开展了一项教育活动来反对金—安德森法案。医学会大概花费了181.3万美元用于宣传，核心主题依旧是支持科尔—米尔斯法案，反对金—安德森法案。但在1964年11月至12月召开的美国医学会代表大会上，这一观点开始有改变的迹象。两项关于帮助老年人的联邦项目被否决，在加利福尼亚的项目在经过了很大改动之后才被允许实施。此时，美国医学会重申其理念：不论年龄大小，每个需要医疗照顾的人都能够得到照顾。并认为，在现有的机制中，仅有科尔—米尔斯项目能够满足大众。而这里提倡的科尔—米尔斯项目就是现在所说的医疗救助计划的前身，只是美国医学会并未将此想法变成一个正式的提案。之后，美国医学会提出了一个 “老年护理”计划，目的就是用其替代金—安德森法案。在整个12月，美国医学会为此召开了多次会议，会议代表来自蓝十字、蓝盾、美国医院协会、美国牙科协会和健康保险等组织。可见，美国医学会对此十分重视。该计划的核心内容是联邦政府的配套资金和各州政府资金应为需要购买私人保险的老年人提前支付。1965年1月，众议院的筹款委员会成员柯蒂斯和赫尔隆提出了老年人护理的立法理念。美国医学会也随即展开了一轮宣传活动来支持。这些宣传强调，老年人医疗保险将会花更少的钱来接受更好的服务。

国会中的共和党人也在行动。共和党国会议员伯恩斯提出了一份关于老年人的法案。与“老年护理”计划一样，该法案呼吁通过购买私人保险覆盖老年人所需要的医院和医生服务。与此同时，国会的米尔斯提出将三个计划(金—安德森计划、“老年护理”计划和伯恩斯计划)合并，建立“三层蛋糕”的概念[13]。第一层指医疗照顾计划A部分，这个部分与金—安德森计划十分相似，它为退休人员提供医院护理，其资金来源于社保基金并受到社会保障署管理。第二层指医疗照顾计划B部分，这个部分来自伯恩斯计划。这是一个自愿的项目，主要帮助支付医生提供的规定范围内的服务费用等。第三层是医疗救助计划。这个计划来源于“老年护理”计划和科尔—米尔斯计划。这个部分依赖于联邦政府基金和州政府管理，并且欲寻私人保险的进入。1965年7月27日和28日，参众两院通过了医疗照顾法案和医疗救助法案，并使二者成为《社会保障法》第18条和第19条修正案。这两个法案是对之前三个计划的妥协，也代表着民主党、美国医学会和共和党之间的兼顾与妥协。

尽管医疗照顾法案和医疗救助法案已经完成立法程序，但其具体的规章制度还没有出台。这些具体的规章制度甚至比立法本身还要重要，因为具体的规章制度将会决定项目的走向。医疗照顾法案和医疗救助法案的具体制定设计由卫生、教育和福利部(HEW)负责。但在1966年6月份的会议上，美国医学会的代表表示，虽然两个法案获得通过，但具体的规章制度需要他们参与制定。同时，他们还提出了两个表达诉求的方式：一个是以专业的角度向相关部门(HEW)提出合理的建议；另一个是医学会代表以信件的方式上交国会，与总统探讨如何继续提供高水平的医疗服务并保持其可持续性，以及与总统交换制定法律法规的意见。7月29日，医学会的代表和约翰逊总统达成一致，美国医学会被邀请参加具体规章制度的制定。由此，医疗照顾法案和医疗救助法案也顺利地实施了。

四、美国医学会未能最终阻止医疗保障制度的原因

美国医学会未能成功阻止以医疗照顾制度和医疗救助制度为代表的美国医疗保障制度的出现。本文从以下几个方面分析造成这一结果的原因。

首先，过多的政治曝光削弱了美国医学会的权威。最重要的是人们已经忘记了美国医学会是个代表医生的组织。在获得前几次的胜利之后，特别是在与杜鲁门政府的“战役”后，美国医学会的高层认为只要能够影响到美国的大众，那么政治上的胜利将会持续。这也为1965年各方对医疗照顾计划和医疗救助计划的妥协埋下了伏笔。胜利之后的美国医学会在多个公开场合表达了他们的观点，内容不仅涉及医疗保险方面，还包含疫苗、医学教育、退役军人的健康福利等方面。多次的发声导致美国医学会最主要的宣传重点被“淹没”了。最重要的是，这一系列的举动最终也引起了民众的不满，民众根基被削弱。

其次，几次重要的行动失败导致美国医学会的政治影响力下降。最重要的一次是1950年反对社会保障法案扩张。政府直接建立一个关于救济穷人的法案，但在美国医学会的反对下法案没有通过。但是政府没有放弃，而是将此法案并入社会保障法案，并对其进行修改，最后方案得以成功实施。这一重要的举措使政府能够设定医疗费用并且限制一些医疗服务项目，成功地避免了与美国医学会商讨关于医生报酬的问题以及病人自由选择医生的问题。此外，关于穷人救助的话语权也转到政府手中。1956年，美国医学会反对将残疾人纳入社会保障法修正案的范围内，因为残疾人的检查费用将由政府支付。这几次重要的失败导致美国医学会的同盟(如美国医院协会)对其决策能力产生了质疑，美国医学会与政府的博弈实力大打折扣。而这几次行动主要针对美国最需要帮助的人群(老年人和弱势群体)，这导致其一直为公众服务的名声受到损害。

再次，思路陈旧，没能跟上政府的变化。美国医学会反对建立全民医疗保险的最重要的理由就是，医疗社会化下，政府会对医疗进行更多的干预。在罗斯福政府和杜鲁门政府时代，该理由的宣传效果很好。但后来医疗照顾法案和医疗救助法案的推出使该理由不再那么有效。约翰逊政府对于建立全民医疗保险采取了渐进式的手段，从特殊人群着手，先建立一个小范围的医疗保险，之后再扩大范围。由于这两个法案针对的是老年人和弱势群体，其他利益集团(私人保险)认为这类群体是风险人群，政府对此类人群的兜底反而减轻了商业保险的负担。而公众认为这些人群是最需要帮助的群体，政府应该伸出援手。因此，美国医学会“社会化医疗”的标签已经变得无效了。

最后，管理问题导致内部不和谐。在美国医学会内部的民主结构中，医学会的董事会与众议院的代表拥有共同的决策能力，但这对于长期计划的执行是一个很大的挑战。医学会中的医生经常会利用组织中的民主机制为自己来发声，这些发声的医生普遍认为，管理层没有设定几个关键的长远的目标，而是在一些不擅长的领域设立次级的目标或者处理琐碎的事务。尽管这些民主的机制能够帮助医生更好地发声，但掌管晋升机制的却是少数人，医生想要获得上升途径需要得到上级的认可。美国医学会的领导层比较僵化，当时平均年龄接近59岁，并且都是当地掌握着丰富资源的医生，其地位是很难被替代。这也导致了很多年轻医生晋升之路艰难，这也无形地加深了内部矛盾。

此外，随着一些专业组织和协会的建立，美国医学会的成员数量有所减少。基于对医疗技术和自身能力提高的追求，越来越多的医生参加了一些更加专业的协会或组织，相同专业的医生交流更加方便。随着这些更加细化的专业协会和组织的建立，美国医学会的影响力逐渐减弱。

尽管美国医学会的内部有诸多问题，但外部因素是不能被忽略的。美国政府渐进式地推动全民医疗保障制度的建立，从特殊人群入手，优先建立医疗照顾制度和医疗救助制度，并借此为全民医疗保障制度的建立奠定基础。同时，随着失业、工伤、老龄化等社会问题的加剧，民众逐渐认识到全民医疗保障制度的重要性，人们对医疗保险的需求逐渐增长，建立全民医疗保障制度的呼声也越来越高。美国政府和民众共同促进了医疗照顾法案和医疗救助法案的诞生。

在全球医疗保险的发展进程中，医疗保障制度的建立是必然趋势。尽管美国建立医疗保险的时间较晚，但却形成了独特的“市场型”医疗保险模式，在提高了国民的医疗服务水平的同时也提高了国家的文明程度。

综上所述，美国医学会对全民医疗保障制度的建立产生了深远的影响，但没能阻止医疗照顾法案和医疗救助法案的诞生。医生在以个体为单位、职业化和产业化三个发展阶段中逐渐明确其社会角色。在第二个发展阶段，职业化促使医生形成了一些利益集团。以美国医学会为代表的组织为了维护医生们的权益，采取一系列的行动阻止全民医疗保障制度的建立，但最终由于自身原因和外部因素没能阻止医疗照顾计划法案和医疗救助计划法案的诞生。

综观美国医学会的发展及其与美国医疗保障体系发展的关系，本文得到一些有益的启示。在健康保障系统中实际上存在着相互影响的几种力量，它们分别是患者、医生、医院、药品方及医疗保障管理部门。这几种力量的协作程度将直接影响到健康保障体系的运行状态及实施效果。而在这几种力量中，医生是一种特殊的力量。该群体因为拥有医学知识垄断权，成为将患者、医院、药品方以及健康保障管理部门关联起来的最直接、最内在的力量。很多国家在健康保障体系的建立和运行过程中，都非常重视医生的利益，而医生也往往通过建立自己的同业组织来实现自己的利益诉求。中国在医疗保障体系建立和完善的过程中，也应充分关注医生群体的利益。合理满足医生群体的利益有利于患者、医院、药品方与医疗保障管理部门之间实现利益平衡，完善和规范医生群体的利益将对中国医疗保障体系的发展和完善产生重要影响。