三级综合医院临床护理专家岗位设置及实践探索

杨 艳

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

近年来，随着社会经济水平的不断提高、诊疗技术的日益发展及医学分科的不断细化， 人们对健康的关注度明显提升，对医疗服务的需求逐渐增大，同时护士短缺问题也日益突出。面对当前的护理人力资源挑战，管理者不仅需要对护士进行岗位职能培训， 还应考虑通过拓展其他临床实践角色来保持护士的积极性［1］。护士作为医疗保健队伍的主要力量之一， 其数量和质量直接关系到卫生服务的水准。护理的专业化、精细化发展逐渐成为社会的迫切需求， 也促使临床护理朝着专科方向发展。如何培养高素质的护理人才，并使其在专业护理实践领域发挥带头作用， 已成为新时期护理管理者所面临的新课题［2-3］。 一系列政策和健康中国战略［4］的提出，明确了中国护理专业化和专科化的发展趋势。为满足人民群众的健康需求，迫切需要一批拥有丰富专业知识、 能针对一些复杂的急慢性健康问题做出临床护理决策， 并在临床实践中能很好地结合教育与科研、独立行使护理职能的临床骨干。上海交通大学医学院附属仁济医院护理部积极响应国家相关政策，自“十二五”以来，不断加大、加快专科护士及临床护理专家等专业化方向护理人才的培养。 为激励临床护士钻研业务、 深化专业内涵， 促进护理人员职业生涯发展， 我院护理部设置了临床护理专家 （clinical nurse specialist, CNS）三级进阶通路，通过明确岗位间的层级递进关系， 为致力于临床专科发展的护士开辟了职业发展路径，使其有了特定的晋升通道。 通过定期遴选-聘任-履职-考核的方式， 我院培养了一批精通专科护理领域知识和技能， 且具有丰富临床经验的优秀专科护士及临床护理专家， 建立了专科护士培养及实践的长效机制，取得了一定成效。现将相关经验及思考总结如下，以期为护理管理者提供参考。

1 临床护理专家管理模式实践探索

1.1 设定临床护理专家入选标准临床护理专家是高级实践护士（advanced practice nurse, APN）的一种。美国护士协会 （American Nurses Association, ANA）指出，APN 应该拥有专门的知识和技能、具有临床判断能力、能熟练地进行自我创造性护理，并在工作中具有较强的探究精神［3］。而CNS 则是具有硕士及以上学历，在某一特殊或专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士［5-6］，需要具备一定的领导能力、管理能力、研究能力及教育能力［7］。 我院结合当前卫生服务需求及现有的护理人力资源，从临床业务能力、质量管理能力、 科研能力和教学能力4 个方面制订了较详细的“临床护理专家能力要求”（见表1）， 并将临床业务能力作为临床护理专家准入的首要考量标准；同时在后续人才梯队建设过程中不断促进临床护理专家进行学历提升，鼓励更多的研究生学历护士从事专科护理工作。

1.2 明确临床护理专家申报方案

本文利用中国综合社会调查（CGSS）2015年数据，研究接受高等教育是否会对个人的主观社会地位评价产生影响。研究结果发现，相对于未接受过高等教育的个人，接受高等教育对提高主观社会地位评价具有显著的影响。而提高收入水平与改善健康状况是提高社会地位评价的两条途径，尤其是提高收入水平，是提升社会地位的重要渠道。通过对不同区域高等教育的社会地位回报进行分析发现，接受高等教育在中西部地区比东部地区能获得更高的社会地位回报。

自2012 年起，我院持续进行临床护理专家评审工作。 至今，共聘任8 名临床护理专家，所涉专科包括糖尿病教育、伤口造口失禁护理、血管通路管理、慢性肾脏病管理、炎症性肠病管理、手术室护理、血液净化管理及危重症护理； 另有2 名入选临床护理专家培育对象，所涉专科为内镜治疗护理和肝移植护理。 其间，院内临床护理专家团队在改进临床护理实践内容等方面不断探索和尝试，在临床实践、专科建设、护理教学、护理科研等方面均取得了一定成果。

2.1 临床实践①扩大护理门诊规模。 目前我院主要开设有糖尿病护理/教育门诊（门诊量500 余人次/年）、内分泌医护联合门诊（1 000 余人次/年）、伤口造口失禁护理门诊（14 000 余人次/年）、血管通路专科门诊（10 000 余人次/年）、腹膜透析护理门诊（1 200 余人次/年）及终末期肾病护理门诊（400 余人次/年），为临床患者提供了有效指导和帮助。②参加护理会诊。相关临床护理专家结合自身专业特长， 积极参加院内外相关护理会诊，包括伤口造口失禁护理会诊（200 余例次/年）、血液透析危重症救治会诊（100 余例次/年）、血管通路会诊（200 余例次/年）。③推广临床新技术。配合临床诊疗新技术的开展， 临床护理专家积极推进护理新技术的实施。 如开展特殊血液净化技术（枸橼酸抗凝，非生物型人工肝）、指导实施居家血液透析项目，实现了中国居家血液透析“零”的突破；开展微创诊疗新技术等。 专家个人每年开展内镜下治疗及新技术的配合约250 例次， 每年完成达芬奇机器人手术配合100 余例次。

1.2.3 申报流程符合上述要求的临床护理专家应聘者提交申报表及相关材料后，护理部统一进行审核、评选、聘任和管理。

1.3.3 设定考核要求护理部每2 年对已聘任的临床护理专家进行统一考核和复评， 考核通过者方可继续聘任为下一周期的临床护理专家。具体考核指标包括：①以第一负责人承担局级课题或参与国家级、 省部级课题研究； ②以第一作者在国内外核心期刊发表高质量论文至少1 篇/年；③承担全日制本科生及研究生授课任务； ④举办国家级继续教育学习班或参与I 类学分继续教育学习班授课；⑤开设护理专家门诊；⑥承担院内专科护士培养；⑦参加国内外学术交流。

1.3.1 设立专项基金临床护理专家除可享受相应的岗位津贴外，还可获得临床护理专家专项基金。专项基金根据专家级别进行相应配置， 金额2 万～5 万元不等， 供专家在临床实践中使用。 基金具体使用范围包括：①个人能力提升（包括用于提升各项能力的学习经费）；②课题研究、论文发表、出版书籍等费用；③国内外学术交流、参访等。

表1 临床护理专家能力要求

表2 临床护理专家分级标准

1.3.2 明确岗位职责经由护理部统一选拔聘任的临床护理专家，在完成其日常专科工作以外，还需履行以下岗位职责。①临床实践：在一定范围内制订和实施本专科护理发展计划；制订本专科护理标准，促进和监督护理服务质量； 有效组织讨论和解决本领域的疑难问题，解决本领域的共性和个性化护理问题；统筹临床患者管理；设计和实施临床护理路径并检测其有效性；探讨和设计符合患者需求、涵盖家庭及社区的全程护理。②教学：负责下级护士的业务发展和培训；关注学科发展动向，组织开展新技术、新业务的学习及推广；参与专科护理教学计划的制订和实施。③科研：组织和指导临床护理科研； 探索实践中影响护理学科和专业发展的问题，组织和开展相关研究；推进有利于学科及专业发展的护理改革。 ④统筹协调：协调各部门合作，创造有利于护理活动开展的环境； 协调跨学科卫生保健团队成员间的合作，充分利用卫生资源。

1.3 制订临床护理专家管理与考核办法

2.2 专科建设成立以临床护理专家为核心的专科小组，通过专科小组成员主导的网格化管理（如压力性损伤全院管理网络、糖尿病联络护士小组等），促进全院专科护理人才梯队建设及专科护理质量提升。 通过相关措施， 近年来患者院内压力性损伤发生率明显下降、 压力性损伤愈合率和糖尿病患者自我管理能力显著提高。同时，各临床护理专家牵头制订并修订各专科工作流程和改革方案，及时总结临床经验，参与了相关专科指南和共识（如中国肝移植术后随访技术规范、完全植入式输液港上海专家共识）的撰写等。

2 临床护理专家管理实践的初步成效

1.2.1 申报要求欲申报临床护理专家者， 需满足以下4 方面的条件：①具有本科及以上学历，且具有副主任护师及以上职称；②具有5 年以上本专科工作经验；③满足我院制订的上述临床护理专家能力要求； ④特别优秀者可适当放宽条件， 作为临床护理专家培育对象入库培育。

1.2.2 聘任等级结合临床护理专家能力要求及职业发展路径，我院制订了临床护理专家分级标准，详见表2。申请者需在申请初始阶段根据自身条件选择拟申请的等级。

上述网状断裂系统是矿液运移的良好通道，也是矿体赋存的有利空间，特别是NW向、NE向断裂，含金矿液正是沿着这些断裂上升运移，在合适的物理化学环境下富集沉淀形成矿体。

首先，在开发新客户或者客服沟通上，企业一方面需要提高与顾客进行更高频沟通的意识，比如结合不同沟通方式提高对客户的回访频率；另一方面则是考虑设置智能回复系统。销售旺季时总会出现客服人手不足的问题，建议企业可以通过过去的订单大数据分析顾客经常遇到的问题并通过系统自动回复机制，以保证消费者能够感知到同步沟通的效果。例如阿里旺旺客服机器人，在结合大数据分析的情况下已经为许多淘宝商家做出了自动回复系统。

●In birds-funeral corpses are eaten up by vultures and in water-funeral by fish. As a result, human beings return to nature through a natural way.

2.3 护理教学自相关岗位设立以来，我院临床护理专家每年承担国家或省/市级继续教育培训班授课任务约260 学时； 共指导100 余名本科生完成了毕业论文；承担了约千余名在校护理学生（包括上海交通大学护理学院、上海中医药大学、上海杉达学院等院校的护理本科生和研究生）及400 余名院内护理人员的专科护理临床教学指导工作；同时完成了教师企业实践、护理专科联盟、 社区护士实训等实践培训项目的临床带教工作。 主办国家级继续教育学习班4 项，申请省/市级及以上培训基地7 项， 其中2 项为中华护理学会专科护士京外培训基地。

2.4 护理科研近年，我院临床护理专家共获批科研课题29 项， 其中局级以上课题19 项； 累计发表文章74 篇，其中SCI 论文10 篇、CSCD 论文38 篇；在国内外学术论坛中担任大会主席、 论文点评专家或进行口头汇报等超过35 次；主编或副主编书籍2 本，参编书籍17 本。

2.5 社会效应我院围绕国家及医院发展规划，本着“帮扶共建，共同发展”的原则，与浦东新区多家医院共建了医联体。 护理部以此为契机， 成立了护理专科联盟，通过人才培养、学术交流、技术援助和义诊服务等，积极提升双方在各专业领域的能力和水平， 为区域内患者提供更安全、快捷、有效的同质化医疗服务。 我院临床护理专家也在国内多个学术组织中担任相应社会职务（如中华护理学会专家库成员/委员、上海市护理学会专业委员会正/副主任委员等），并担任Frontiers of Nursing、《中国实用护理杂志》《上海护理》 等多本国内外护理杂志的编委及审稿专家， 参与了糖尿病等专科护理指南/共识/标准的制订与推广。共有3 名临床护理专家荣获上海市卫生健康系统“左英护理奖”，1 名获“上海市护理学会杰出护理工作者”，1 名获“上海好护士”称号。

3 思考与展望

3.1 设置临床护理专家岗位及专科进阶通路是护理专业化、专科化发展的重要保障2005 年，《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010 年）》［8］已明确指出，要有计划地培养重点专科领域（包括重症监护、手术室、急诊、器官移植和肿瘤护理）的临床专业护士，以满足临床工作实际需求。 2007 年下发的《专科护理领域护士培训大纲》［9］进一步规范了不同领域专科护士的培训要求。 《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》［10］再一次强调要发展专科护士队伍，提高专科护理水平，提出应先选择部分临床急需、 相对成熟的专科护理领域，逐步发展专科护士队伍；建立并完善专科护士管理制度，明确专科护士的准入条件、培训要求、工作职责及服务范畴等。 我院开展的“临床护理专家”实践探索在参照了国外APN 的培养模式的基础上，通过一系列举措，将临床护理专家作为院内专科实践引领标杆，积极推动护理专科化发展。 临床护理专家的工作内容主要包括专科护理会诊、护理查房、疑难病例讨论、护理门诊等，与一些针对国内专科护士的调查结果一致［11-12］。除此之外， 临床护理专家也在开展临床新技术及新业务、 建设专科护理人才梯队等方面进行了深入的实践探索， 充分体现了专家型护士在临床实践中的重要作用。目前医院形成了在护理部监督下、以临床护理专家为核心的全院管理网络，通过营造专科护理实践氛围，激励专科人才发展，推动护理的专业化和专科化发展，进而促进医疗护理质量、 患者满意度及护理专科影响力等不断提升。

3.2 临床护理专家的岗位设置和实践范畴需紧贴临床实际需求随着社会经济的发展、 诊疗新技术的出现以及临床实践领域分工的细化, 加之护理实践范畴的拓展、互联网+医疗/护理的兴起等，慢性疾病管理、延续护理等护理实践领域需要更多的专业护理人员，护士的执业范围也将越来越广泛。 Hamric 等［13］提出,APN 应具备直接护理的实践能力、 专家层次的指导和培训能力、提供咨询的能力、研究能力、临床及专业领导能力、合作能力及伦理决策能力等。 而APN 的培养目标也应由其需具备的核心能力决定。 我院设置临床护理专家岗位时，围绕“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的原则，充分考量了院内优秀专家型护理人才（糖尿病教育、血管通路管理）的贮备现状及医院较成熟的临床专科（泌尿外科、肾脏内科、小儿肝移植、消化内科、手术室、内镜室），做到临床护理专家源于临床并服务于临床。 各临床护理专家均在完成自身临床实践的同时，积极开展相关专科人才梯队建设，并作为专科带头人充分发挥团队的力量，为患者提供高质量的临床专科服务［14］。

3.3 专科进阶通路可丰富护理人员职业规划的选择、提高临床护士工作积极性护理人员晋升途径以往多以管理、教学方向为主，临床护理专家进阶通路的设置对于临床护士尤其是高学历者而言， 丰富了其职业规划选择，有利于最大化发挥其个人潜能。且每两年1 次的临床护理专家及培育对象复评审， 也对现有临床护理专家和有意选择专科发展道路的临床护士有一定激励和鞭策作用，可充分调动其主动性和竞争意识。对标国外APN 准入标准，目前我国专科护理人才的准入标准整体要求偏低［15］，且相关实践探索也主要基于临床实际需求和岗位胜任力等展开［16］，后续可进一步探索护理专业硕士研究生与专科护士整合培养的创新方案和具体做法［17-19］。

护理是一门以自然科学和社会科学理论为基础的研究维护，促进、恢复人类健康的护理理论、知识、技能及其发展规律的综合性应用科学。源自协和的三基三严成为医院治院之本。在学习上重视三基：基础理论、基本知识、基本技能；在工作研究上强调三严：严肃的态度、严格的要求、严密的方法。护士需勤于学习，思考，在工作中细心，谨慎，并有高度的同情心、责任感，从而做好身心整体护理。这就要求教学体系必须要坚持以临床需求为导向，建立切实可行的护理教学体系及实施方案，提升护士能力与护理质量。

4 小结

上海交通大学医学院附属仁济医院经过近10 年的探索与实践， 初步形成院内临床护理专家的培养及管理模式， 使得临床护理专家的自我成长及专业发展与医院专科护理品牌打造相互促进、相得益彰。 今后，还将逐步提高临床护理专家准入标准， 并深入开展中国本土化的高级护理实践， 不断探索和完善科学的岗位管理和晋升体系， 以期为进一步规范和促进专科护理发展提供参考。