急性左下肢深静脉血栓形成伴髂静脉受压综合征一站式介入治疗临床效果和流程分析

刘文导，李锦伟，梁晓聪，黄 准，孟凡喆，常 钢

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是介入血管科常见病，而DVT 伴发髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）使诊治过程变得复杂而繁琐，严重影响患者预后［1］。急性左下肢DVT 治疗目前多采用置管溶栓，但IVCS的存在使溶栓效率下降，治疗时间延长，且髂静脉狭窄通常需分期处理，再择期取出滤器，这可能要求患者多次入院，延长住院时间，加重患者心理和经济负担。本研究采用一站式经皮机械清除血栓（PMT）和髂静脉成形方案治疗 41 例急性左下肢DVT 伴IVCS 患者，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年 1 月至2018 年 12 月在广东省中医院接受一站式PMT、经皮腔内血管成形术（PTA）和髂静脉支架植入术治疗的41 例急性左下肢DVT 伴IVCS 患者临床资料。其中男12 例，女29例；年龄 23～85 岁，平均（60.7±13.1）岁；发病至就诊时间 6 h～14 d，平均（6.6±5.3） d。临床表现均为患肢不同程度肿胀、沉重感、疼痛及皮肤张力增高，其中27 例患肢局部肤温升高，2 例可见局部皮肤张力性水泡。所有患者术前均经下肢静脉彩色超声明确诊断并完善下肢静脉顺行造影。纳入标准：①左下肢出现症状14 d 内； ②左下肢DVT 为中央型或混合型；③术中造影证实髂静脉明显受压（狭窄＞70%）或闭塞，并出现盆腔或髂静脉周围侧支循环、对比剂回流受阻、排空延迟等间接征象；④年龄≤85 岁。排除标准：①双侧下肢DVT 病史；②严重出血、外伤及活动性胃十二指肠溃疡；③严重肝肾及心肺功能不全；④妊娠。

1.2 一站式治疗方法

患者仰卧位，双腹股沟、左腘窝消毒铺巾，局部麻醉后穿刺右股静脉并置入OptEase 可回收下腔静脉滤器（美国Cordis 公司） 于肾静脉开口下方0.5～1.0 cm 处；换用C2 导管/猪尾导管（头端剪断塑形）/Simmons 导管选择性进入左髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉（如导丝、导管无法进入左髂静脉，一般取左膝稍屈曲外展位，穿刺左腘静脉置入6 F 鞘建立入路，无法行左膝屈曲外展位则在正常仰卧位穿刺左大腿大隐静脉主干下段建立入路）； 引入单弯导管作造影，明确管腔内血栓部位、范围、阻塞程度； 将导管送至下腔静脉，交换为260 cm 超硬导丝，引入6 F AngioJet 血栓清除导管（美国Boston 科技公司），以喷射模式对静脉血栓闭塞段灌注尿激酶（20 万 U 溶解至 100 mL 0.9%氯化钠溶液），等待15 min后改抽吸模式，复查造影确定是否需再次抽吸处理，控制总抽吸时间在480 s 内（大隐静脉入路时，先行处理后髂静脉和股总静脉血栓，随后经AngioJet 导管造影充分暴露髂股静脉狭窄段，于髂静脉和股总静脉狭窄处行直径8～14 mm 球囊充分扩张，再经右股静脉入路超选择至左髂静脉，通过左股浅静脉血栓闭塞段，以AngioJet 导管处理股腘静脉段血栓），达到抽吸时间终点或对髂股腘静脉抽吸后造影示狭窄和充盈缺损处重点抽吸2～3 次后无明显改变，则取栓毕；Mustang 球囊（美国Boston 科技公司）全程充分扩张股腘静脉（直径6～10 mm）、髂静脉（直径 8～14 mm）狭窄和残余血栓处；狭窄仍＞50%，对比剂回流明显受阻明显，则植入直径 12～14 mm，长 60～100 mm E-Luminexx 支架（美国 Bard 公司）/Wallstent 支架（美国 Boston 科技公司）（充分覆盖狭窄段前提下，严格控制支架进入下腔静脉＜5 mm）。

评估静脉通畅分级。对Ⅲ级开通患者，取出滤器；对Ⅰ、Ⅱ级开通患者，经左足背静脉持续泵注尿激酶（60 万 U/24 h，2～3 d）（每隔 30 min 用止血带绑扎髌骨上20 cm、髌骨下15 cm，以促进尿激酶流向深静脉），每天复查造影，膝下静脉大部分复通、腘静脉血流通畅时停止溶栓，抗凝2～3 周后复查下肢无活动性血栓，取出滤器。所有患者DVT 确诊后均口服利伐沙班（15 mg，2 次/d），3 周后改为 20 mg/d至少6 个月。出院后嘱患肢长期穿戴二级压力医用弹力袜，并于第1、3、6 个月门诊随访，彩色超声复查下肢深静脉及髂静脉支架内管腔和血流通畅情况。治疗流程见图1。

图1 一站式介入治疗急性左下肢DVT 伴IVCS 流程图

1.3 观察指标

①显效率： 术后造影显示左下肢深静脉通畅，患肢肿胀、疼痛等症状缓解且活动不受限，为显效；局部血栓残留，患肢肿胀、疼痛等症状缓解，活动后患肢轻微肿胀不适，为有效；症状、术后造影均较术前无变化，为无效； 显效率＝显效例数/总例数×100%。②总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。③静脉通畅分级：＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级。④静脉通畅评分：术前和术后分别对患肢下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股静脉和腘静脉进行评分——静脉完全通畅为0 分，大部分通畅（狭窄＜50%）为1 分，部分通畅（狭窄50%～99%）为2 分，完全阻塞为 3 分；静脉通畅评分＝以上6 段深静脉评分总和［2］。⑤静脉开通率＝（术前静脉通畅评分-术后静脉通畅评分）/术前静脉通畅评分×100%。

观察记录术中出血事件、 肺栓塞和不适症状、急性肾衰竭，随访期间血栓复发。采集入院和出院时患肢膝上20 cm、膝下15 cm 周径。采集手术时间（穿刺始至术后止血满意）、住院时间。门诊随访6 个月，根据 Villalta 评分［3］评估有无血栓形成后综合征（PTS）发生，彩色超声复查下肢深静脉和支架内血流通畅情况（狭窄＜30%为血流通畅）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，用配对样本 t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

41 例患者一站式介入治疗后，显效36 例，有效5 例，无效 0 例，显效率 87.8%，总有效率 100%。AngioJet 导管抽吸时间为 110～480 s，平均（317.25±83.58）s。经健侧右股总静脉1 个穿刺点完成一站式治疗3 例（7.3%），经健侧股总静脉和大隐静脉或腘静脉入路2 个穿刺点完成一站式治疗38 例（92.7%）。41 例患者共植入髂静脉E-Luminexx 支架35 枚，髂外静脉至股总静脉Wallstent 支架17 枚。Ⅲ级静脉开通38 例（92.7%），均一期取出下腔静脉滤器；Ⅱ级开通3 例（7.3%），术后继续于足背静脉泵入尿激酶（60 万 U/24 h），平均溶栓时间为（32.00±16.67） h。前 13 例手术时间为（134.78±38.94） min，其中 3 例（1 个穿刺点完成一站式治疗）为（146.44±48.71） min；随后 28 例手术时间缩短为（97.47±24.38） min，其中大隐静脉入路 3 例为（125.19±18.33） min。手术时间、住院时间见表1。手术前后静脉通畅评分、患肢周径对比见表2。术后1、3、6 个月门诊随访显示，41例患者左下肢深静脉和髂静脉支架内血流通畅。典型患者治疗过程见图2。

表1 患者AngioJet 抽吸、手术和住院时间

表2 术前后静脉通畅评分和患肢周径对比 ±s

表2 术前后静脉通畅评分和患肢周径对比 ±s

膝下15 cm周径/cm术前 13.18±4.61 52.55±18.38 36.42±13.87术后/出院时 1.02±3.87 46.62±8.55 32.33±12.54 t 值 27.92 －4.62 6.86 P 值 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1评价时间点 静脉通畅评分 膝上20 cm周径/cm

41 例患者围术期无严重出血事件发生。1 例术中溶栓期出现一过性胸痛，CTA 证实为右上肺动脉分支栓塞，2 例出现活动后患肢肿胀。1 例足背静脉造影导引下穿刺腘静脉成功后完成治疗患者当晚出现左小腿肿痛明显加重，CTA 证实为腘动脉分支假性动脉瘤，次日即行假性动脉瘤栓塞术，下肢肿痛逐渐缓解。术后6 个月随访Villalta 评分未发现PTS 患者。随访期间，无患者需二期支架植入。

3 讨论

图2 急性左下肢DVT 伴IVCS 患者一站式介入治疗过程影像

解剖上IVCS 多由左髂总静脉受到右髂总动脉和第5 腰椎机械压迫引起，这种压迫可导致同侧肢体静脉回流障碍和静脉高压，出现肢体肿胀、静脉曲张及溃疡等一系列静脉瓣膜功能不全症状，严重者易并发急性下肢DVT。一项前瞻性研究报道，无症状人群中47.6%存在不同程度髂静脉受压情况［4］。这在临床上是一种常被忽视的血管疾病。随着DVT 置管溶栓和 PMT 广泛开展，急性 DVT 患者IVCS 得以快速显露，为一期治疗DVT 伴IVCS 提供可能。有学者报道在PMT 治疗急性下肢DVT 的同期完成髂静脉球囊扩张和支架植入术，取得了满意的近期疗效［5］。然而 DVT 伴 IVCS 一期治疗的手术操作和流程繁多，目前暂无相关PMT 治疗DVT 并同期完成髂静脉成形术的流程和规范可借鉴，这对术者技术要求较高，且复杂繁多的操作步骤需耗费大量手术时间，对患者手术耐受度要求较高。有学者提出以置管溶栓为核心的单次住院内完成滤器置入和取出、DVT 置管溶栓、 髂静脉狭窄球囊和支架成形一站式治疗，取得了良好的临床效果［6］。但该一站式下DVT 伴IVCS 患者仍面临长时间溶栓治疗、多次手术过程，这无疑一定程度延长了单次住院时间，且降低住院舒适度，多次手术也增加感染风险及加重患者心理和经济负担。本研究尝试通过经验总结与实践，建立单次手术一站式治疗流程，有助于节约手术时间，提高患者舒适度并减少穿刺点并发症发生。本组患者总体有效率、静脉开通率等临床疗效指标与国内同类研究类似［2，6］。

本研究在一次手术内完成对急性左下肢DVT伴IVCS 患者PMT、髂静脉球囊扩张和支架植入，且术后大部分患者滤器直接取出。复杂和繁多操作往往需要多个穿刺点入路，本研究中仅3 例患者经健侧股静脉穿刺点完成所有操作，手术平均时长达（146.44±48.71） min，这是由于患者左髂静脉存在不同程度狭窄，经健侧开通患侧髂静脉狭窄/闭塞往往缺乏足够的支撑力以顺利“翻山”进入患侧髂静脉；即使已通过髂静脉狭窄段，下行开通过程仍面临多发静脉瓣膜阻挡并有损伤瓣膜功能的风险——此时建议，果断取患侧腘静脉入路，其操作路径平直，导丝导管可顺着静脉瓣膜方向操作，在减少损伤瓣膜风险的同时可避免瓣膜阻挡，利于快速通过血栓闭塞段；透视或彩色超声导引下仰卧膝关节屈曲外展位腘动脉穿刺，可提高患者舒适度，彩色超声导引更安全高效［7］。本组1 例患者在透视下穿刺腘静脉时出现腘动脉分支假性动脉瘤。若因患肢制动无法取得患肢膝关节屈曲外展位或俯卧位，可在正常仰卧位彩色超声导引下穿刺大隐静脉开通患侧髂股静脉，再经健侧“翻山”“接力”开通股浅静脉和腘静脉。大隐静脉因位置表浅、解剖固定、周围无重要结构伴行，近年来作为置管溶栓治疗入路选择，逐渐得以重视［8］。本组3 例患者经大隐静脉入路结合健侧股动脉入路顺利完成一站式左下肢DVT 伴IVCS 治疗，为腘静脉穿刺困难患者提供了良好的入路选择。

本研究选择一次手术内完成PMT、PTA 和髂静脉支架植入，迅速清除下肢DVT，即刻开通血管，大部分患者的滤器术后即刻取出，既缩短住院时间，又节约医疗成本；在获得良好疗效前提下，建立一站式治疗流程，优化手术步骤，节约了手术时间。本研究一站式治疗重点在于快速选择手术入路，经右股静脉下置入腔静脉滤器，5～10 min 经右侧静脉尝试后未能顺利进入左髂静脉并通过髂静脉闭塞段时，应立即行彩色超声导引下左腘静脉穿刺，以大隐静脉入路补充，快速完成通道建立。本组41 例患者PTA 治疗后髂静脉狭窄仍＞50%，予以植入ELuminexx 支架于髂总静脉病变，以获得足够的径向支撑力，而对狭窄病变累及髂外静脉至股总静脉患者，予以Wallstent 支架覆盖至股总静脉，以获得良好的柔顺性和抗折断性［9］。为减少一站式介入治疗术后即刻行下腔静脉滤器取出的穿刺点，本研究采用经股静脉入路置放和取出滤器，使术后38 例Ⅲ级静脉开通患者可经股静脉同期取出滤器。本组后期28 例患者一站式手术时间缩短为（97.47±24.38） min。期待国内 8 F AngioJet 血栓清除导管出现，以进一步加强血栓清除效率，缩短手术时间。

总之 ，一站式PMT 和髂静脉成形术治疗急性左下肢DVT 伴IVCS 患者安全有效，初步临床疗效满意。建立一站式介入治疗流程，有助于术中快速决策，规范手术操作，有效缩短手术时间，提高患者手术舒适度，缩短住院周期，节约医疗资源。但本研究患者数量有限，缺乏随机对照，随访时间短，远期疗效有待进一步随访观察。