非定点综合医院对新型冠状病毒肺炎院内感染的防控*

马春华 李军 陆婷婷 赵跃 李艳萍 文佳 张秀玲

(绵阳市中心医院1.医院感染管理科；2.麻醉科，四川 绵阳 621000)

2019年12月以来，全球陆续发生多例新型冠状病毒感染肺炎(COVID-19)病例[1-2]。新型冠状病毒(SARS-CoV-2)主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，传染性强、传播速度快、人群普遍易感[3-4]。国家卫生健康委员会将COVID-19纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防控制措施[5]。我院是川西北区域医疗中心，自2020年1月17日正式启动COVID-19防治工作以来，作为非定点三级甲等综合医院，通过采取综合策略对COVID-19院内感染进行了科学防控，取得了较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月17日～2月17日期间，我院就诊的门急诊患者79205例，发热患者5125例，住院患者6517例，其中手术患者1248例。

1.2 方法 疫情预判，提前做好防控物资准备，医院感染管理科严密关注COVID-19疫情发展形势，根据医院大型突发公共卫生事件的预警机制，提前筹备医用防护口罩和手消毒剂等防控物资。

1.3 搭建三级组织管理体系，制订COVID-19院内感染防控的制度和流程

1.3.1 建立三级管理体系，及时制订COVID-19防控应急预案 第一时间启动应急体系，成立COVID-19防治工作领导小组，下设包含综合协调、疫情防控、诊疗专家、物资供应、后勤保障、新闻宣传和舆情监测、审计监察等7个工作组，全面保障防控、救治工作的顺利实施。其中疫情防控工作组由分管院长任组长，其他相关副院长和医院感染管理科主任任副组长，各相关科室主任或护士长任组员，详细分工及职责。除纳入医务科、医院感染管理科、护理部、各临床及医技大部，还纳入了安全保卫科、物资采供科、设备供应科、后勤保障科等，统一接受领导小组指挥。疫情防控小组依据既定方案并结合呼吸道传染病防控工作经验，制订COVID‐19医院感染防控应急预案。

1.3.2 制订各项规章制度和相关工作流程 建立COVID-19防治工作领导小组每日晨交班制度，报告前一天工作完成情况、发现的问题及解决方案，并布置当天工作。制订管理制度和工作流程50余项，内容涉及预检分诊、病区住院患者及陪护探视管理、防护用品使用与配备、院感防控措施、应急手术、儿童与孕产妇救治、实验室生物安全、消毒与隔离、废物处置等方面。

1.4 加强COVID-19防控相关知识培训 采用紧急培训与分层重点培训相结合的方式，一方面紧急培训COVID-19防治工作领导小组成员相关诊疗知识和院感防控知识，另一方面COVID-19防治工作领导小组通过发布相关培训文件和视频，如《新型冠状病毒感染的肺炎相关知识培训》和《新型冠状病毒肺炎防控专项培训》，多次对全院工作人员开展分层培训，重点内容是疾病诊断标准、职业防护、口罩选择和佩戴、穿脱防护用品流程、消毒隔离和手卫生等。

1.5 规范COVID-19院内感染防控实施细则

1.5.1 规范三级预检分诊工作 在门、急诊入口搭建帐篷，候诊区设立预检台，备齐手消剂、个人防护用品、非接触式体温计、医疗废物桶等物品。保证通风良好，设置明显标志。预检分诊点每日至少3次使用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。指导患者交流时至少保持一米距离。设置独立的第一级预检分诊，在各就诊片区设置第二级预检分诊，一二级预检分诊主要由护士担任，安全保卫科人员协助。在各诊断室设置第三级预检分诊，由接诊医师担任。各级人员完成预检分诊后均需在预检分诊单上签名，病人也需签名，承诺所提供信息符合《中华人民共和国传染病防治法》。对于住院患者，在入院处及收治科室再次进行患者及陪护家属COVID-19疫情排查。因四川省均非疫情高发区，我院也非传染病定点救治医院，接诊普通病人量较大，故一级分诊以测体温和询问流行病学史和呼吸道症状为主，在二级预检分诊时，除复测体温外，还详细手工或网上填写预检分诊单，见图1。

图1 门急诊三级预检分诊流程图Figure 1 Flow chart of triage of tertiary pre-examination in outpatient and emergency department

1.5.2 完善重点部门卫生学布局流程 参照SARS[6]及埃博拉[7]疫情防控经验，改造发热门诊，将发热诊断间增加至三间。分别为成人普通发热、儿童普通发热、特殊发热诊断间。增设发热留观病区和专用手术室兼产房，并分设穿、脱防护用品的缓冲间，使卫生学布局流程满足医务人员和病人活动的单向流，将穿脱防护用品流程图上墙，配置穿衣镜，严格要求工作人员按流程穿脱防护用品[8]。制订《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间感染病区专用手术室管理规定》，并组织相关手术专业医护人员进行培训。

1.5.3 规范发热门诊工作 要求所有病人及陪伴佩戴口罩，为发热病人提供医用外科口罩，指导其正确佩戴，并专人引导到发热门诊预检分诊，通过集中力量排查，区分普通发热病人和不能排除新型冠状病毒感染肺炎病人，分区候诊，分室接诊，就地完成血常规、咽拭子标本采集等必要检查，病人候诊座椅保持1米以上间距，候诊区设为半开放式，便于通风。检测结果出来前，病人可留在发热门诊专用等候区等待，也可送到发热留观单间病房等待，不可擅自离开医院。

1.5.4 防护用品的规范使用 制定各岗位防护用品配备原则，指导工作人员严格按原则申领防护用品并进行防护；制订《防治新型冠状病毒感染肺炎调拨物资管理制度》和《防治新型冠状病毒感染肺炎捐赠物资管理制度》，对调拨和捐赠的防护用品进行资质审核，保证防护用品合格。合理为各部门和科室配发消毒剂，对新购入和捐赠的消毒剂进行资质审核，保证消毒剂合格。

1.5.5 加强住院患者和陪护管理 在各专业科室设置预隔离单人病房数间，并制订相关管理规定。新入住院患者除签署住院病员和陪护家属疫情排查表外，还需在预隔离病房隔离2天，无异常才移至其他病室。预隔离病房参照传染病病房管理模式，固定医务人员和设备设施。每日排查住院病人及陪护家属，排查出的可疑病人立即转至感染病区隔离留观病房。建立多科协作机制，每日上午、下午定时组织专家讨论，商定留观病人诊疗方案和去向。制定患者陪护管理制度，预隔离病房和隔离留观病房按传染病病房管理,原则上不留陪护且禁止探视，普通病区严格限制陪护，一患一陪护，陪护凭记录有其身份信息的腕带进出病区，原则上不允许探视。

1.5.6 针对不同岗位人员制订精细化防控标准 采取普遍防控与重点防控相结合的分级防护标准。全体工作人员至少采取一级防护，穿工作服、佩戴一次性医用口罩和一次性工作帽，认真执行手卫生；与病人近距离接触时，采取二级防护，穿工作服、佩戴一次性工作帽和一次性医用外科口罩，必要时加戴护目镜和一次性乳胶手套，穿隔离衣；对于重点岗位，包括发热门诊、感染病区发热留观病房、呼吸门诊、急诊科、耳鼻喉科门诊、口腔门诊、眼科门诊、内镜中心、儿科门诊、医疗废物及污水处理站等，均应采取三级防护，在日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣、佩戴一次性工作帽和医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用一次性防护服或一次性防渗透隔离衣，必要时佩戴呼吸头罩。

1.6 加强重点科室COVID-19院内感染防控工作

1.6.1 按职业暴露风险确定防控重点科室和重点人群 包括预检分诊、发热门诊、新冠病毒核酸检测实验室、发热留观病房、呼吸与危重医学科、急诊科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、手术室、发热病人转运救护车、医疗废物暂存库、布类洗涤中心等科室及其工作人员。

1.6.2 根据各科室各岗位特点，采取精准防控措施 所有工作人员至少标准防护，可能接触到病人的血液、体液等，戴一次性乳胶手套，接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴一次性乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用一次性防护服或一次性防渗透隔离衣，必要时佩戴呼吸头罩。

1.6.3 根据四川省应急响应级别和绵阳市疫情防控等级，结合医院实际情况，制定接诊流程 口腔科、耳鼻喉科和眼科暂停门诊，仅设置急诊。靠近隔离留观病区设置应急隔离手术区，区分医务人员、病人、污物和清洁物品四通道，用于疑似新冠肺炎或情况不明的急诊手术患者。

1.6.4 针对重点科室，制作消毒隔离记录表和体温监测、流行病学调查记录表，每日巡查消毒隔离管理制度和医疗废物管理制度执行情况，反复现场抽查，并随时接受咨询；发热留观病区、发热门诊、预检分诊、发热专用CT室等高风险区域环境物表消毒增加至每天3次，使用1000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭；增加开窗通风频次为每日3次，每次30分钟，若使用空气消毒机，严格按使用说明书，每日3次空气消毒。

1.6.5 在各重点科室设置院感防控督查员，制订工作职责，统一培训督查标准，以便及时指导本科室院感防控工作。

1.6.6 对重点科室的病人和医务人员通道进行流程再造，统一制作穿脱防护用品流程图，并培训医务人员正确穿脱防护用品。

1.6.7 针对巡查发现的缺陷，每天在医院感染管理小组微信群中公布并督促整改，及时发布各级部门新颁布的院感防控指南和文件等，督导科室学习并检查。

2 结果

2.1 门诊患者防控结果 2020年1月17日～2月17日，该时间段在我院就诊的门急诊患者79205例，包括门诊患者62948人次，其中一级预检分诊筛查出发热患者88例，流行病学接触史67例；急诊患者16257例，其中一级预检分诊筛查出发热患者3205例，流行病学接触史75例；发热门诊1787例，留观99例，转运至定点医院的疑似患者9例，其中1例被确诊为COVID-19。到目前为止，院内未发生SARS-CoV-2感染或疑似感染。

2.2 住院患者防控结果 2020年1月17日～2月17日，我院共收治住院患者6517人，其中手术1248人。通过科学的院内感染防控策略，无任何住院患者发生SARS-CoV-2感染或疑似感染。

2.3 工作人员防控结果 在此期间我院在岗工作人员2400余人，有8人出现上呼吸道感染及发热症状，给予疫情排查后居家隔离24天，均排除SARS-CoV-2感染。

3 讨论

COVID-19作为一种新发传染病，综合医院是医疗救护和疫情防控的主要力量[9]，对于非传染病定点医院，必须贯彻落实国家传染病管理系列法律法规，把院内感染防控工作放在首要位置，集中力量做好疫情排查和医院感染防控工作，达到早发现、早隔离，及时切断传染病传播途径，从而控制院内交叉感染、保证患者的就诊安全和医护人员的职业安全[10-12]。

提前建立预警机制和应急体系，有助于保障COVID-19等类似烈性传染病疫情防控工作的顺利实施。在2019年12月下旬武汉发生COVID-19疫情形势尚未明朗之时，结合既往传染病防控经验，医院感染管理科就向医院报告并建议采购了月常用量4～6倍的医用防护口罩和速干手消毒剂等防控物资。

迅速建立运转有力的管理体系和沟通协调机制，是重大突发公共卫生事件时医疗救护和疫情防控有序开展的组织保证。在2020年1月17日，四川省疫情防控工作正式启动，我院第一时间以医院感染三级管理体系为基础搭建了COVID-19三级组织管理体系，成立COVID-19防治工作领导小组，并迅速制订了COVID-19医院感染防控应急预案及职责分工，从而保证院内感染防控工作有序的展开。

作为一种未知传染病，提升COVID-19及其防护措施的认知度至关重要[13]。加强培训和提高工作人员防控意识和技能，才能有效地保障院内感染防控工作的顺利实施。COVID-19的主要传播途径是经呼吸道飞沫和接触传播[14]。从预检分诊、接诊住院治疗，再到转诊转运，所有环节需要制订严格的制度和采取恰当的防护措施。预检分诊是COVID-19疫情防控的第一道防线[15]，《医疗机构传染病预检分诊管理办法》规定，医疗机构应当建立传染病预检分诊制度[16]。COVID-19疫情防控一开始，我院就立即制订了严格的三级预检分诊制度，并在门、急诊入口处设置了独立的第一级预检分诊，对门急诊患者和陪护家属进行了发热及COVID-19流行病学史筛查，保证了COVID-19可疑人员与其他患者的及时分流。

作为COVID-19非定点综合医院，尽管我院的院内感染防控工作推进顺利，取得了较好的成效，但也暴露出一些工作缺陷。在面临重大疫情时，凸显出应急预案不完善，部分防护用品准备不充分，个别医务人员对防护用品的使用不熟练、不准确，发热门诊规模和布局流程不能满足防控需要，病区预设的隔离病房数量过少等。在以后的工作中，尚需进一步运用管理工具，对医院感染预防和控制工作进行改进。

4 结论

通过落实COVID-19院内感染防控措施，表明运转有力的管理体系、及时的防控专业知识培训、合理的医疗流程、正确的个人防护是非定点综合医院COVID-19院内感染防控的重要环节。