预混胰岛素治疗案例分析及点评

许可，章惺惺

温州医科大学附属第一医院内分泌科，浙江 温州 325000

1 病例资料

患者男性，61岁，农民。血糖升高10余年，控制不佳1年住院。患者10余年前体检发现血糖升高，无口干、多饮、多尿，无手足麻木、视物模糊，无手抖心慌，无饥渴消瘦等不适，在当地医院诊断为“糖尿病”，开始口服降糖药治疗，具体不详。3年前至当地医院复查FPG13 mmol/L，加用来得时（具体剂量不详）降糖治疗4 d自行停用，改为格列美脲4 mg联合二甲双胍250 mg，tid降糖，后因发现血糖升高10余年，发热4 d，至我院住院，无口干、多饮、多尿，无视物模糊，无消瘦、好转出院后改降糖方案为门冬胰岛素餐前早18 IU、餐前中13 IU、晚餐前10 IU，地特胰岛素14 IU，伏格列波糖0.2 mg，tid降糖，我院门诊随访。1年前血糖控制不佳（具体数值不详），无恶心呕吐，无头晕头痛等不适，为求进一步治疗，拟“2型糖尿病伴血糖糖控制不佳，高血压”收住入院。起病以来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大便黄软，小便如上述，近1年消瘦5 kg。既往高血压病史7年，收缩压最高达190 mm Hg，舒张压最高达110 mm Hg，口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，qd降压，未监测血压。患者有饮酒史40年，750 mL/d；吸烟史3年，12支/d；家族史无特殊。

体格检查：神清，血压140/88 mm Hg，身高169 cm，体重65 kg，体质指数（BMI）22.76 kg/m2。腰围84 cm，臀围89 cm，心肺腹查体未见异常，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，两下肢病理征（-）。

实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）9.4%。血脂四项：甘油三酯1.65 mmol/L，总胆固醇3.65 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.21 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.59 mmol/L;谷丙转氨酶（Alanine Aminotransfease，ALT）24 U/L，谷草转氨酶（AST）25 U/L；白蛋白39.1 g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）77.1［mL/（min·1.73 m2）］。胰岛功能检查见表1。

表1 胰岛功能检查结果

辅助检查：右下肢踝臂指数（ankle brachial index，ABI）1.07，左下肢ABI 0.99。下肢感觉神经震动感觉阈值（VPT）检查：＜15 v,患者深感感觉良好，发生神经性溃疡为低风险。糖尿病神经功能缺损：DSPN，疑似存在周围神经病变。眼底拍照，左右眼底见黄白色硬性渗出和出血斑，为糖尿病视网膜病变中度非增值期。心脏彩超示左房增大，左室舒张功能轻度减退。

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；高血压；动脉粥样硬化，双下肢动脉粥样硬化，双颈动脉硬化，冠脉钙化；骨量减少。

2 诊疗经过

入院后完善相关检查，给予胰岛素泵（赖脯胰岛素）强化降糖，左氨氯地平片降压，阿托伐他汀钙片降脂稳定班块，羟苯磺酸钙胶囊改善糖尿病视网膜病变等对症支持治疗。患者住院期间自我血糖监测及降糖方案见表2。患者出院后继续门冬胰岛素30，早晚餐前各15 U注射，口服双胍500 mg，tid，阿卡波糖50 mg,晚餐前服用。

3 案例点评

糖尿病的治疗是志在长期的血糖稳定和达标，并不苛求每一个时间点的血糖处于正常。这也是新版中国2型糖尿病防治指南的要求［1］。随着糖尿病病情的进展，根据患者血糖、胰岛功能、依从性来制定方案，一旦确定长远目标，就应该坚持不懈地灵活、细微调整用药，本病例治疗过程体现了“志远行近，行而不辍”的思想。

该患者病史10余年，平时症状并不突出，只是最近消瘦；治疗未曾中断，但未监测血糖。最近一次入院的治疗方案是“三短一长”，外加阿卡波糖，入院后改为胰岛素泵，出院前改为门冬胰岛素30 bid，外加阿卡波糖+二甲双胍。该患者治疗的成功经验与不足在于：

表2 住院期间血糖监测结果及降糖方案 mmol/L

（1）使用胰岛素准时、准确。大剂量胰岛素疗效不佳时需要反思。该患者使用门冬胰岛素每日三次（18 IU、13 IU、10 IU）+地特胰岛素，血糖依然控制不佳。胰岛素用量达55 IU/d，尤其餐前达到18 IU，餐后血糖升幅达到10 mmol/L，这值得反思。是否患者真的体内缺乏胰岛素？从胰岛素与C肽释放试验，发现患者的胰岛功能尚可；因此，不需要再加量胰岛素，而应该调整胰岛素种类，需改善胰岛素抵抗（加用二甲双胍）；（2）患者有空腹血糖高（8.3 mmol/L），从病史看，患者很少低血糖发生，应该使用含有基础胰岛素+餐时胰岛素的预混胰岛素制剂；（3）门冬胰岛素30减少了胰岛素用量和注射次数。无论是餐时，还是基础胰岛素，都减少了胰岛素用量；（4）突出依从性。门冬胰岛素30要远比胰岛素泵和“三短一长”方便。患者的职业是农民，烟酒不戒，未经常监测血糖，多次注射未必能执行正确。本次入院前在“三短一长”基础上依然有高血糖，使用胰岛素泵强化治疗短期控糖，后期治疗改用门冬胰岛素30出院带药，加上降压药、降脂药、羟苯磺酸钙等联用，患者的用药频次、种类还是偏多，需要控制用药次数，使用门冬胰岛素30从每日4次减少到每日2次，增加患者依从性；（5）不足之处：入院后发现清晨高血糖，应该增加夜间2点血糖值，排除somogyi效应；未嘱咐患者戒烟、限酒、加强运动。患者发现微血管病变（眼底），但是忽略肾病筛查（尿白蛋白测定）；神经病变也应短期加用维生素B12治疗。入院时血压控制不佳（140/88 mm Hg），入院、出院时降压药并未调整，建议换用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

2020年1月颁布的美国糖尿病学会指南已经将“改变生活管理”改为“促进行为改变”［2］。突出患者为中心的思想，胰岛素治疗尤其需要患者配合。医生结合患者的胰岛素抵抗和胰岛功能，而不是堆砌用量、选用多种胰岛素制剂，应该用易于接受的给药方式，让患者乐于用胰岛素。这样才能长期坚持治疗，实现长期的血糖达标。

志远行近，行而不辍。糖尿病的控糖是长期血糖达标，预混胰岛素可方便提供灵活的方案，但需细微调整，灵活拿捏，方能长期获益。