统筹城乡居民医疗保险制度对医院医保管理影响的研究——以阜阳市为例

姜浩南 邓提提

1.太和县人民医院 安徽 阜阳 236600;2.安徽医科大学附属阜阳医院 安徽 阜阳 236600

城乡居民医疗保险整合是医改的重要内容,同时也对医院医保管理及医保基金管理有着重要的意义。近年来阜阳市响应政策的要求,将城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗保险逐步合并为城乡居民基本医疗保险,医保基金归医保部门统一管理,实行缴费统一、待遇统一的管理方式。2019年7月1日,阜阳市统一了阜阳市五县三区城乡居民医疗待遇,由原来各县区自己定义的基本待遇,统一由阜阳市制定相关政策,五县三区人员实行统一管理。新的医保政策给阜阳市的医疗机构及医保管理部门带来了新的挑战与压力。

一、统筹城乡居民基本医疗保险的意义

(一)有利于保障全民基本医疗保障的公平性、公正性。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的参保对象、医疗待遇等存在差异[1]。两者整合后就解决了待遇差别、管理分散等问题,更是有“351”政策等保障经济困难用户的就医问题,有力保证了城乡居民享有同样的医疗服务。

(二)有利于节约管理成本,适应社会变化。整合后原分属于两个部门管理的新农合及城镇居民医疗保险,现在归属于一个部门管理,有利于医保相关部门对各级医疗机构的监管,促使医疗机构不断提高服务质量;有利于调整现有的资源配置,更大程度的降低管理成本,加强政策制度的宏观调控效果;有助于提高医保基金抵御风险的能力,将医保基金统一管理,确保医保制度能够灵活变化适应节奏快的现代社会[2]。

二、城乡居民基本医疗保险整合对医院医保管理的影响

(一)整合过程中遇到的相关问题。医保基金不足,统筹城乡居民医疗保险及针对农村贫困户的一些政策后,虽然很大程度上缓解了农村低收入人口“看病难、看病贵”的问题,但是同时也使医保基金收到很大冲击,近年来个人医疗保费也逐年上升。甚至部分定点医疗机构存在“假住院”、长期不出院等现象,借此套取医疗保险基金[3]。

(二)整合后对各医院医保管理的影响。统筹医疗保险后使医院医保管理更加规范化、简单化,更加方便医院各方面管理,例如医保结算、出入院管理等,甚至在一定程度上缓解了医患矛盾。整合后各医疗机构将原有的两套报销系统改为一套综合报销管理系统,这样各医院只需要与一个上级管理部门打交道,可以实现医院、医保相关机构的数据实时共享。极大的方便群众办理相关手续,提高患者及家属对医疗机构的满意度[4]。

统筹医保政策使所有看病就医者得到切实的方便与照顾。城乡居民基本医疗保险整合有利于各级医疗机构对医保政策执行和反馈,使患者、医疗机构和医保机构之间建立畅通的执行与反馈通道。城乡居民基本医疗保险整合后阜阳市各医院所有患者只需到一个窗口就可以办理出入院,自动实现医保结算,真正实现一站式服务。

三、阜阳市各医院如何应对城乡居民基本医疗保险整合

(一)加强目标管理与院级调控。阜阳市各医院已实现综合目标管理,对于科室的各项指标进行实时调控,例如各科室的次均费用、药占比、耗材比等。并要求临床医生熟悉各种药品、器材报销比例,要做到有利于病人的基础上,合理利用医保基金,做到最大利于病人、最好利于医院。对于超过指标的科室要严格按照相关规定进行处罚,例如扣除科室当月相应比例的绩效。

(二)加大政策宣传,规范诊疗行为。各级医院积极及时采用各种方式例如制作宣传动画短片等,宣传新的医保政策,宣传对象不仅包括患者及家属还包括医院所有医务人员,做到所有人都及时了解到新的医保政策。在实际工作中遇到的相关问题,积极与阜阳市有关部门沟通协调,根据医院的存在的问题及时进行相关整改[5]。

阜阳市各医院从目标、计划、执行、反馈四个环节进行了严格流程管理,制定并落实各项规范制度和合理使用抗菌药物等政策要求。严格要求把握出入院指证,坚决杜绝未达住院指标却挂床住院、已达出院条件延长出院等情况的发生。

(三)加强基金管理,控制耗材和药品使用。各医院医保办根据以往全市各县区的医保总额数据,尽量利用有利政策进行基金控制。同时,医保办还对各临床科室从严要求临床科室及时审核病人身份,严禁各种违规不符合相应医疗报销比例的治疗等,医保办专人不定期对各临床科室进项检查。

成立药品与耗材管理小组,制定辅助药品目录,同一类辅助药物只能使用一种,严格监察监察药品使用记录。对于科室申请的各种耗材,严格执行申请审批程序,做到物有所请,物有所去,物有所用。

有条件的医院制作的药品监管拦截程序,及时提醒对应处方,对于超出一般使用条件的药品、超出报销比例的药品及时拦截,并通知相应医师重新查对医嘱药品。

(四)加强成本核算,推行单病种管理及探索DRGs付费方式。医保部门对各等级医院制定相适应的按病种付费政策,各医疗机构针对不同的病种及治疗方式,开展成本核算,并制定相关奖惩方案,将其管理纳入医院绩效考核部分,最大限度的控制患者总费用,制定合理的方案,保证医保基金合理使用,以及最大限度的保障患者的利益[6]。

将DGRs应用到临床科室各方面,能更加精细化管理,促进医院管理更加人性化、合理化,例如绩效考核、医疗服务评价、医保费用控制等方面。

总之,统筹城乡居民医疗保险意味着着基本医疗保障制度的不断更新完善,不断的适应社会具体情况。控制医疗费用合理增长,是各医疗机构必须考虑的问题,更是医保基金管理部门的要求,也是造福全社会人民的希望。阜阳市各医院坚决响应政府号召,规范诊疗,积极落实城乡居民医保改革各方面要求,做到合理使用医保基金,全心全意为阜阳地区百姓服务[7]。