胸腹腔镜食管癌根治术对患者术后免疫功能的影响

杏福宝，张 雷，唐 震，李小军，贡会源，王 彪，胡雁南

蚌埠医学院第一附属医院胸外科，安徽 蚌埠 233000

我国年新发食管癌患者占全球半数以上，同时病死率位居恶性肿瘤第4位［1］。胸腹腔镜联合食管癌切除术以其创伤小、术后恢复快等优势，广泛应用于临床［2］。胸腹腔镜联合食管癌切除术可以减少手术的炎症级联反应和免疫应答［3］。虽然食管癌的发病原因尚未完全阐明，但细胞因子在肿瘤中的作用逐渐受到关注［4］。白细胞介素6（IL-6）与T细胞（CD3+、CD4+、CD8+）分别作为炎症级联反应的关键因子和细胞免疫的重要效应细胞，在机体炎症免疫调节和肿瘤的发生与发展过程有着重要作用［5-7］。IL-6通过经典及反式信号激活gp130的细胞（如肝细胞、中性粒细胞、单核细胞、活化B细胞和CD4+T细胞等）参与机体固有免疫［8-9］；并在肝介导的适应免疫中也发挥重要作用［10］。

目前对于该术式如何影响患者术后免疫功能的研究大多较为局限，且没有将术后机体应激反应考虑在内。本研究将白细胞介素6（IL-6）与T细胞（CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+）进行联合测定，并结合术后机体应激反应水平；共同探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术与右胸、腹、颈三切口食管癌切除术两者对患者术后免疫功能的影响，证实了胸腹腔镜食管癌切除术能减轻患者术后炎症反应发生，促进机体术后免疫功能恢复，加速患者的康复。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2019年12月蚌埠医学院第一附属医院胸外科治疗的食道癌患者81例作为研究对象。两组在年龄、性别、体质量及病况等方面比较。纳入标准：（1）术前已经胃镜病理活检确诊的食管鳞癌患者；（2）肿瘤无明显外侵，排除远处转移；（3）心肺功能可耐受手术的患者。排除标准：（1）拒绝参与研究者；（2）合并其他恶性肿瘤者；（3）合并有引起炎症因子异常或免疫缺陷的其他基础疾病者（如肝炎及免疫性疾病等）。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，纳入本研究的患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 腔镜组 静脉复合麻醉处理，插管后患者取135°左侧俯卧位。按标准术式打孔，并行CO2人工气胸。在胸腔镜视野下充分游离胸段食管，同时完成胸腔淋巴结清扫。仔细胸腔止血后置入胸引管1根并关胸。后取平卧位，在腹腔镜视野下游离胃并完成腹腔淋巴结清扫。再经左侧胸锁乳突肌前缘开约6 cm切口，游离出颈段食管并离断。同时，于剑突下腹正中开约6 cm切口；将食管和胃由腹腔拉出并完全切除病变食管。后将剩余正常胃制作管状胃，并上提至左颈行胃食管吻合。

1.2.2 传统组 麻醉同腔镜组；取侧卧位，垫高胸部，固定颈部。在右侧胸部第5或6肋间作约20 cm左右的长切口。切开皮肤，分离皮下组织，打开肋间隙，进入胸腔。游离胸段食管，并完成纵隔淋巴结的清扫。然后，改平卧位，沿剑突至脐间的腹正中线打开约15 cm的切口并进腹，充分游离胃部及清扫胃部周围相关淋巴结。最后，在左胸锁乳突肌内侧缘作约5 cm的切口，仔细分离，游离出颈段食管。切除病变食管及胃小弯，并将余胃制作成管状胃；在吊带牵引将所制成的管状胃由食管裂孔经胸腔拉至颈部吻合。

1.3 观察指标及检测方法

所有受试患者均于术前第1天和术后第1、4、7天的早晨7时抽取空腹静脉血2 mL，将所获得的血液标本离心10 min（3000 r/min），利用SpectraMax$3x 多功能酶标仪（美谷分子仪器上海有限公司）对离取的上清液进行检测；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测CD3+、CD4+、CD8+的表达水平以及CD4+/CD8+比值。同时，分别于患者术前及术后第1、7天取空腹静脉血标本各2 mL，离心10～15 min（3000 r/min）。通过放射免疫分析法对患者术前及术后第1、7天的IL-6及皮质醇（Cor）水平进行检测。采用ELISA法检测患者术前及术后第1、7天的β-内啡肽（β-EP）水平。并测定记录患者术前及术后第1、7天的白细胞计数（WBC）及C-反应蛋白（CRP）水平。收集以上所有实验数据进行分析比较，以了解患者术前和术后细胞免疫功能及应激水平的变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对所有数据进行分析整合处理，正态计量资料结果以均数±标准差表示；两组之间比较，采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组在年龄、性别、体质量及病况等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients(Mean±SD)

2.2 两组CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+的比值比较

术前：两组CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值水平差异无统计学意义（P＞0.05）。术后：术后第4、7天腔镜组CD3+、CD4+、CD8+水平及 CD4+/CD8+比值显著高于传统组（P＜0.05，表2）。

表2 两组食管癌术前术后T细胞亚群的比较Tab.2 Comparison of T cell subsets before and after esophageal cancer between two groups(Mean±SD,n=81)

2.3 手术前、后两组IL-6水平比较

组内相比：两组患者术后第1、7天IL-6水平较术前差异有统计学意义（P＜0.05）。同一时间组间相比：传统组术后第1、7天IL-6水平高于腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 治疗前后白细胞介素-6水平比较Tab.3 Comparison of interleukin-6 levels before and after treatment(Mean±SD,n=81)

2.4 手术前、后两组IL-6水平比较

组内相比：两组患者术后第1、7天Cor、β-EP、WBC及CRP水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。同一时间组间相比：传统组术后第1、7天Cor、β-EP、WBC及CRP水平高于腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 治疗前后两组Cor、β-EP、WBC及CRP水平比较Tab.4 Comparison of Cor, β-EP, WBC and CRP levels between the two groups before and after treatment(Mean±SD)

3 讨论

免疫抑制细胞髓系来源抑制细胞（MDSCs）在前期研究中发现其在肿瘤微环境中发挥免疫抑制作用，促进肿瘤细胞免疫逃逸［11］。程亚楠等［12］通过阻断乳腺癌过度激活的IL-6信号通路，发现SOCS3的负反馈抑制功能得以恢复，减少了MDSCs生成和抑制MDSCs免疫活性。而在机体抗肿瘤免疫中，T淋巴细胞介导的细胞免疫发挥主导作用；CD3+活化机体免疫，CD8+参与初次免疫，CD4+发挥免疫记忆功能，三者共同调节机体的免疫平衡［13］。其数量往往反映T淋巴细胞的免疫功能状态，临床借此对机体免疫功能进行判断，也经常用于患者术后预后效果的评估［14-15］。因此，本文把IL-6及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值作为本实验研究的标志物。通过对比食管癌患者术前、术后两组标志物的变化水平，探讨两种不同术式对机体的免疫影响是否存在差异。

IL-6作为重要的炎性因子，可以刺激机体发生急性期及免疫反应，促进组织修复；从而为宿主抵抗外界损伤做准备［16］。一般IL-6水平＜7 pg/mL提示机体正常。本文测定结果显示入组患者术前IL-6测定均高于正常人，考虑可能与癌区炎性损伤、SOCS3表达缺陷相关。术后两组患者IL-6均有升高，且较术前差异有统计学意义。而因IL-6作为机体免疫调节和炎性反应的重要因子之一，其影响因素众多［17］。同时，有文献也证实两种术式术后患者应激反应也存在差异［18-19］。

本研究虽然也将Cor、β-EP、WBC及CRP指标测定纳入研究内容；但结果显示无法孤立手术本身与机体应激反应的影响独立分析两组患者IL-6表达水平对机体免疫功能的影响。而如果仅仅考虑不同术式下两组患者的IL-6、Cor、β-EP、WBC及CRP水平，可发现腔镜组术后第1、7天各项指标较传统组低；且随着术后时间延长，腔镜组机体恢复术前状态更快；符合张献毅、Palazzo F及王勇等［20-22］的研究。也表明胸腹腔镜联合食管癌切除术能显著降低患者IL-6水平及应激水平，利于机体免疫功能的恢复，减少患者机体应激反应。其原因可能：一方面，术中有效的避免对患者肌肉的破坏，使患者术后的疼痛感减轻，降低应激；与Maas等［23］报道一致。另一方面，手术在腔镜技术的辅助下，主刀医师的操作变得精细；病变周围组织器官的损伤将至最低，避免了炎症因子的“瀑布式”释放。

众所周知，T淋巴细胞是参与机体细胞免疫活动的最重要细胞［24-25］。其主要包括：CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞等。CD3+分布于成熟的T淋巴细胞表面，可诱导增强T细胞、NK细胞的肿瘤杀伤活性。而CD4+和CD8+不同时存在于成熟T细胞的表面，前者主要识别外源性抗原肽，介导机体细胞免疫、体液免疫，从多个途径对肿瘤细胞产生杀伤作用。后者属于MHCⅠ类抗原限制分子，其含量愈高则提示机体免疫抑制愈强，机体对肿瘤细胞杀伤力愈弱。CD4+/CD8+的比值正常为1.4～2.0。当比值小于1.4时，多见于免疫缺陷类疾病、恶性肿瘤及急性感染等；当比值大于2.0时，多见于自身免疫性疾病、移植物排斥反应等。本研究手术前及术后第1天测定两组CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值水平差异无统计学意义，主要原因可能是：虽然通过不同术式对食管肿瘤进行切除，但手术本身及术中的淋巴结清扫都会无法避免的对机体免疫系统造成损伤。而术后第4、7天，较传统组，腔镜组CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值趋向术前水平更快，则说明胸腹腔镜食管癌切除术更利于患者机体免疫功能的恢复。符合研究［26-27］所证实得胸腹腔镜联合食管癌切除术对老年食道癌对免疫系统抑制作用更低。同时，相关研究也发现胸腹腔镜联合手术对肋骨及肋壁影响较小，有利于患者术后肺功能的恢复［28-30］。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术能显著降低患者术后炎症因子的分泌，促进机体免疫功能尽快恢复，减少患者机体应激反应。当然，本研究仍有很多不足与局限的地方，如：无法排除术中能量器械的干扰；所纳入样本量太少；未能发现IL-6与CD3+、CD4+及CD8+存在怎样的联系等。