脊柱内镜椎间孔入路对腰椎侧隐窝狭窄症的临床疗效

周文忠，林 欣，金 磊，丁云山，何 群

（无锡虹桥医院骨科，江苏214000）

腰椎管狭窄症在临床上并不少见，可导致腰痛、神经根功能障碍等症状[1]。腰椎管狭窄可发生于多个部位，其中侧方椎管狭窄症更常见，也被称为侧隐窝狭窄[2]，常采用手术治疗方案。传统开放性手术通过对侧隐窝减压以达到治疗目的，但该术式需广泛剥离椎旁肌肉，关节突关节切除的部分较多，创伤较大，造成椎旁肌肉受损，容易出现医源性脊柱不稳定[3]。腰椎侧隐窝狭窄多发于中老年人群，寻找一种适合中老年患者耐受的手术方案十分必要。脊柱内镜椎间孔入路具有创伤小、出血少、恢复快等优点，患者耐受性高，而且局麻下操作便于术中医患沟通，增加了手术的安全性[4]，然而对该术式术后功能改善等方面仍存在争议。本研究选取我院2017年1月—2019年12月收治的腰椎侧隐窝狭窄症患者60例，分别采用常规椎间孔入路和经脊柱内镜行椎间孔入路治疗各30例，比较两组手术治疗效果，重点观察脊柱内镜椎间孔入路手术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎侧隐窝狭窄症患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组中男性18例，女性12例；年龄45～78岁，平均57.45±1.25 岁；体质量指数（BMI）18～27 kg/m2，平均23.16±2.05 kg/m2；手术节段：L3/4 节段 5 例，L4/5 节段21例，L5/S1节段4例。观察组中男性17例，女性13例；年龄42～75岁，平均57.91±1.30岁；BMI 19～28 kg/m2，平均 23.40±2.08 kg/m2；手术节段；L3/4节段6例，L4/5节段19例，L5/S1节段5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经CT、X线、MRI等影像学检查明确诊断为单节段腰椎侧隐窝狭窄，并与临床症状相符[5]；（2）年龄 18～80 周岁；（3）意识清晰，精神和认知功能正常；（4）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）由腰椎滑脱或不稳所致的腰腿部症状者；（2）穿刺路径存在感染病灶；（3）肝肾功能障碍、凝血功能异常者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 观察组：采用脊柱内镜椎间孔入路。采用经皮经椎间孔脊柱内窥镜系统（joimax公司，德国），由1名资深医师操作。借助C型臂X线透视，经2根克氏针定位安全线、责任节段椎间隙线，准确进行标记。常规消毒铺巾，0.5%利多卡因逐层麻醉。插入穿刺用套管针至责任节段关节突关节中点，取出针芯，深部麻醉（小关节突周围同行麻醉）。插入导丝，逐层切开皮肤，随后取出套管针，逐层剥离软组织。去除导丝，C型臂X线机透视下精准定位，置入工作通道，确认工作通道置入责任节段椎间孔。术中生理盐水持续冲洗，若在植入内镜时存在骨性阻挡，可经来复锯磨除。深入内镜，全面观察神经根及硬膜囊受压情况，经激光鞘辅助将肥厚黄韧带去除，扩大神经根管，行减压处理，探查减压效果，可见硬膜囊恢复自主搏动，神经根位置恢复，神经根表面血管充盈，血运明显改善，术中活动下肢可见神经根轻度滑移。对照组：采用常规经椎间孔入路。患者俯卧位，局麻下手术。C型臂X线机腰椎正、侧位透视下确定穿刺点，逐步引入穿刺针，确保穿刺针位于上关节突尖部位置。使用多级扩张套管逐级扩张软组织，撤去扩张套管，逐级引入环钻。在C型臂X线机透视下使用多级环钻行椎间孔扩大成形术，成形满意后引入椎间孔镜进行减压操作，后续操作与观察组相似。

1.3 观察指标 （1）手术治疗指标：手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间。（2）临床疗效：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗后症状无改善，甚至加重。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）视觉模拟量表（VAS）评分和功能障碍指数（ODI）：VAS 评分 0～10 分，评分越高表明疼痛越强。ODI指数0～100分，评分与功能健康呈反比。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据。计量资料以x¯±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术治疗指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间少于或短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术治疗指标比较

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗优良率83.33%，高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组治疗优良率的比较 例（%）

2.3 两组VAS评分和ODI指数比较 两组术前VAS评分和ODI指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后VAS评分和ODI指数均较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组术后VAS评分和ODI指数低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组VAS评分和ODI指数比较 分

3 讨 论

腰椎侧隐窝狭窄主要症状表现为同侧腰腿疼痛、麻木等[6]。近年来随着人口老龄化趋势，加上生活、工作方式等改变，我国腰椎侧隐窝狭窄症的发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势[7]。由于绝大多数腰椎侧隐窝狭窄症患者年龄大，病程长，症状严重，如何简单有效地缓解患者症状，减少远期并发症，提高生活质量成为学者们面临的课题。目前手术是治疗腰椎侧隐窝狭窄的常用方式。传统术式如全椎板切除术、全椎板扩大减压椎间融合术等尽管可以起到一定的效果，但可能导致广泛椎旁肌肉及脊柱后柱结构的破坏，不仅影响术后康复速度，还可能埋下安全隐患[8]。随着医疗技术不断进步，出现斜外侧椎间融合、极外侧椎间融合等术式，但这些术式也存在一些不足，如椎间融合加速临近节段退变，可能导致二次手术[9-10]。由于微创技术创伤小、并发症少、术野清晰，术后椎管内粘连轻，对腰椎稳定性破坏小，减短住院时间[11-12]，近年来在腰椎侧隐窝狭窄的治疗中逐渐受到重视。脊柱内镜辅导下可精确了解椎管狭窄程度，准确定位病变责任节段，更有利于手术实施[13-15]。脊柱内镜经椎间孔入路是微创手术，可以减少创伤，从而减轻疼痛程度，缩短住院时间，减少术后卧床相关并发症，对腰椎功能恢复具有积极的促进作用[16-17]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间少于或短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗优良率83.33%，高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明相较于常规经椎间孔入路，脊柱内镜经椎间孔入路具有明显的优势，可以有效提高临床疗效。观察组术后VAS评分和ODI指数低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示相较于传统术式，脊柱内镜经椎间孔入路治疗对患者术后疼痛和功能的改善效果更好。

综上所述，脊柱内镜经椎间孔入路治疗腰椎侧隐窝狭窄症效果明显，术后疼痛轻，腰椎功能恢复佳，值得临床推广。