《请您诊断》病例148答案：Merkel细胞癌

陈菲菲，任月玲，张锦烜

图1 Merkel细胞癌患者。a) 胸部CT平扫轴面骨窗图像示右侧第7肋腋段局部膨大，内侧面骨皮质不完整，被不规则团块状高密度影包绕，周围见软组织密度影围绕，突向右侧胸腔； b) 胸部CT平扫冠状面骨窗图像示右侧第7肋腋段团块状高密度影，边缘呈“针样”； c) 镜下示癌细胞排列呈腺管样，核圆形或类圆形，核大深染，核分裂相易见(×100，HE)。

病例资料患者，男，20岁，因右侧胸部疼痛5月余入院。患者5个月前无明显诱因出现右侧胸背部疼痛不适，呈间断性胀痛，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，5个月来胸部胀痛无缓解。实验室检查：乙肝表面抗原及乙肝e抗原阳性，HIV阴性，血清碱性磷酸酶128 U/L(正常范围40～500 U/L)，男性不明原因肿瘤标记物阴性。查体：右侧胸壁无膨隆，无压痛，局部皮温无增高，未发现皮肤或皮下结节。胸部CT平扫：右侧第7肋腋段局部膨大，内侧面骨皮质不完整，可见不规则团块状高密度影，边缘呈“针样”，周围见软组织密度影围绕，肿块突向右侧胸腔，与肺交界面清晰(图1a、b)。于全麻下行右侧第7肋骨部分切除术，大体标本：可见灰红色肋骨一段，大小约11.5 cm×6.5 cm×4.5 cm，表面见一肿物，大小约8.0 cm×6.0 cm×2.8 cm，表面光滑，切面灰白色，质韧；组织病理：癌细胞排列呈腺管样，核圆形或类圆形，核大深染，核分裂相易见，考虑(肋骨)小细胞性恶性肿瘤(图1c)。免疫组化：CD56(+)，SMA脉管、CD34脉管、CD31血管均(+)，PXA-5部分(+)，CD57(-/+)，CD99(-/+)，CK20、AE1/AE3、WT-1、CD45RO、MyoD-1、CD-3、CD-79a、CEA、Actin、syn、CgA、S-100、NSE、CAM5.2、Desmin、myogenin均(-)，Ki-67(60%)，病理诊断：结合免疫组化，诊断为神经内分泌癌(Merkel细胞癌)，侵犯骨组织。术后1个月行胸部CT检查，右侧第7肋术后缺如，局部胸壁软组织增厚毛糙，继续行右侧胸壁局部放疗，DT：60Gy/30f，后行EP方案3个周期化疗，化疗后头皮下出现多发结节，未再行任何影像学检查及放化疗，手术后21个月死亡。

讨论Merkel细胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)又称皮肤神经内分泌癌，罕见发生，但近年来总体发病率升高，危险因素包括高龄、免疫抑制状态及紫外线暴露等[1]，90%患者为男性，多见于中老年人，高度恶性，呈上皮和神经内分泌分化，约半数以皮肤实性红色结节就诊，尤其是阳光暴露部位的头颈部，结节无痛且迅速增大为典型症状[2]，易局部复发及血行转移[3]，前哨淋巴结转移率高，少见远处转移至肺、骨、肝、中枢神经系统、胃肠道和睾丸等[4,5]，对放疗敏感，原发病灶以根治切除或辅以局部放疗为主要治疗方法，伴远处转移者最常用化疗，放射治疗药物可能对转移灶治疗有效[6]。

骨Merkel细胞癌罕见报道，且多为个案报道，多表现为溶骨性骨质破坏，伴或不伴软组织肿块。马荣昌等[7]报道1例外耳道MCC表现为外耳道内软组织密度影，累及中耳，包绕听小骨，伴部分骨质吸收。李美芳等[8]报道1例枕骨MCC术后多发椎体及颞骨转移者表现为溶骨性骨质破坏伴周围软组织肿块；赵志刚等[9]报道1例指骨MCC表现为近节指骨膨胀性、溶骨性骨质破坏。本例肋骨MCC形成成骨性肿块，周围伴软组织密度影，既往文献未见类似报道。

本例肋骨MCC表现为团块状高密度影伴周围软组织肿块，以硬化性为主，需与成骨型骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤、骨母细胞瘤及其他恶性肿瘤如前列腺癌、神经母细胞瘤或肾母细胞瘤等成骨性骨转移瘤相鉴别。骨肉瘤多见于10～20岁及40岁以上人群，多发生于长骨干骺端，以膝关节周围的胫骨及股骨多见，不同病理类型骨肉瘤的影像学表现有所差异，骨母细胞型骨肉瘤主要表现为象牙质样或棉絮样瘤骨[10]，本例极易误诊为此型骨肉瘤。肋骨软骨肉瘤患者发病年龄较大,CT表现为局限性骨质破坏，可伴特征性的软骨基质钙化[11]。尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤绝大多数发生于30岁以内患者，扁骨中以骨盆和肋骨多见，可表现为溶骨与硬化混合性或全部硬化[12]，可见多层状、葱皮样或放射针状骨膜反应。骨母细胞瘤好发于椎体附件骨，可见囊状骨质破坏，内伴团絮状不定型钙化，周围大片状水肿及骨质反应性硬化。其他成骨性骨转移瘤多有原发病史。

本例患者为年轻男性，未发现明确皮肤可疑结节，原发肿瘤部位不明，以转移灶症状初诊，首诊做出Merkel细胞癌侵及肋骨的诊断难度极大。若发现头颈部皮肤或皮下结节，无痛并短期快速长大，同时伴随成骨性骨病变，需考虑到骨Merkel细胞癌的可能性，最后确诊需依靠术后病理。