浅谈甲状腺癌重疾理赔的风险管控

李蕊 李华 李淑芬

中国平安人寿保险股份有限公司河北分公司

一、疾病概述

甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于人的颈部下方的气管两侧的左右侧叶和中间的峡部，主要功能是分泌甲状腺素。甲状腺素的生理功能是对某些器官的活动和维持神经系统的兴奋起着重要的作用。甲状腺恶性肿瘤是我国乃至世界发病率增长较快的恶性肿瘤，发病率以每年6.2%的速度逐年递增，尤其是以女性患者居多。

在这个谈癌色变的时代，并不是所有的癌症都和 “难治”、 “死亡”等字眼相关联。近年来，随着大众健康意识逐步增强，定期体检成为了解自身健康状况的必不可少的方式。体检项目中甲状腺超声检查的普及，甲状腺疾病检出率呈现出逐年增加的趋势。

甲状腺癌的临床表现为无痛、孤立性甲状腺结节，较大的肿瘤可导致气道阻塞和（或）吞咽功能受损，压迫喉返神经后可出现声音嘶哑。

甲状腺癌分类及预后：

1.甲状腺乳头状癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全部甲状腺癌的60%-70%，属于低度恶性肿瘤。

2.甲状腺滤泡状癌，较乳头状腺癌少见，约占甲状腺癌的20%。肿瘤起自甲状腺内的滤泡细胞，属中度恶性肿瘤。

3.甲状腺未分化癌，是甲状腺癌中恶性程度最高的一种，约占全部甲状腺癌的10%-15%，早期可发生全身转移。

4.甲状腺髓样癌，又成为滤泡旁细胞癌，是发生自甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，临床上少见。

其疾病预后与很多因素有关，如年龄、性别、病理类型、病变的范围、转移情况和手术方式等，其中最重要的是病理类型。其中分化较好的是乳头状癌，预后较好，复发率极低，5年生存率95%以上。

甲状腺癌的治疗方式与费用：

手术切除是甲状腺癌的最佳治疗手法。放射性同位素碘I-131治疗利用肿瘤细胞残留的对碘的摄入功能达到杀死肿瘤细胞的目的。费用一般治疗费用需要5-6万，手术康复期约3个月。

二、理赔数据分析

笔者筛选出2014年至2018年河北省甲状腺癌的理赔案例1410件，经统计分析，发现甲状腺癌的发病具有以下主要特点：

从时间走势看，近年来有明显递增趋势：2014年重疾理赔3208件，甲状腺癌重疾理赔152件，占比4.7%；2015年重疾理赔3413件，甲状腺癌重疾理赔170件，占比4.9%；2016年重疾理赔4053件，甲状腺癌重疾理赔229件，占比5.1%；2017年重疾理赔5020件，甲状腺癌重疾理赔295件，占比5.9%；2018年重疾理赔6558件，甲状腺癌重疾理赔564件，占比8.6%。

从大小或侵犯程度看，1.0厘米以内有614件，占比43.7%。

从发病部位：单发右侧466件，单发左侧409件，多发部位536件。

从病理分型看，乳头状瘤占比95.5%，预后较好。绝大多数无区域淋巴结转移，少数有远处转移。

由此可见，甲状腺癌成为重大疾病保险支付理赔款的重要的出险原因之一。正因这一风险因素，对寿险公司的经营及寿险风险评估带来影响，为寿险核保评估及产品的设计提出挑战。

三、问题探讨

1.风险管控措施：重疾险产品越来越受到消费者青睐，其突出特点是只要确诊的疾病符合保险条款中的保障范围，那么就可以一次性获得保险公司的给付。业界普遍认为，从产品设计和保险金给付方面，重疾险被保险人所患疾病原则上应满足以下条件：一是医疗费用支出金额高，二是疾病恶性程度高。由于甲状腺癌的“两高”、“两低”特点即发病率高，治愈率高；治疗费用低，恶性程度低，为保证保险费率公平、合理性，故可以通过以下途径进行管控：

（1）投保前业务员除了逐条询问客户有无疾病史外，详细询问最近有无健康体检，结果是否正常。

（2）由于甲状腺超声具有操作简便、无损伤的优点，可将甲状腺超声检查纳入高额件的常规体检项目。

2.甲状腺癌的高检出率可能会增加重疾保险的费率：甲状腺癌的早期没有症状，如果要发现甲状腺癌必须通过医学检查发现。目前甲状腺早期癌一般都是通过体检发现的，随着医疗技术发展和新的诊断技术的出现，一些重大疾病都能够得到早期诊断。由于人体甲状腺位于皮肤浅表，加之彩色超声诊断仪分辨力的提升及甲状腺体检的普及，导致甲状腺癌的检出率较高，而且对于甲状腺癌尤其是小于1公分的甲状腺微小癌，发现率也越来越高。这一情况的出现，势必会提高重疾保险的费率。

3.高额保单承保时加做甲状腺超声检查：对于客户承保额度较高时，加查甲状腺超声的检查。对于甲状腺超声提示异常，承保条件适当做出调整，尤其是重疾险可考虑对甲状腺恶性肿瘤作除外责任等处理。

四、结论

理赔作为保险公司风险管理的重要环节，已成为保险公司决策者综合管理决策的重要依据之一。笔者认为，甲状腺癌的保险理赔风险将提高重疾险费率厘定。甲状腺癌的赔付率居高不下，必然导致保险公司经营风险情况。尤其是甲状腺微小癌的发生率逐年升高，故有保险业内人士讨论建议将没有淋巴结转移且肿瘤直径小于1cm的甲状腺乳头状癌列入“恶性肿瘤”的免责范围更为恰当。笔者也认为，甲状腺癌尤其是甲状腺微小癌，但其恶性程度低、患者经济负担轻，且较少影响患者的生活质量，其上述特征与重大疾病保险的保障理念大相径庭。因此，可以考虑将早期的甲状腺微小癌列为“恶性肿瘤”保障的免责范围或者特定轻度重疾条款的保险责任范围。