重度/极重度感音神经性听障儿童低频骨导振动觉阈值测定

王杰 蓝天翔 赵非，3

随着人工听觉技术的发展，准确判定儿童骨导阈值的临床需求日益增长，尤其是动态观察骨导听阈变化尤为重要。鉴于目前临床儿童听力检测技术人员严重缺乏，自动听力计检测听阈技术不受检测者主观因素影响，具备临床诊断型听力计的特征，可在多种场合使用[1～3]。有配合能力的儿童使用自动听力计随时自行检测骨导听阈，可为医生提供更加详细的骨导听敏度信息，有利于制订更加有效的听觉康复计划。

骨导听阈测定是临床听力诊断关键步骤之一[4]，准确获得受试者的骨导阈值是基础。骨导阈值测定时，骨振器与乳突/前额一定的压力状态下接触。当骨振器受激作用于其与颅骨接触部分时，随着刺激量增加，受试者会感觉到听觉与振动觉。如果受试者感知到的振动觉阈值高于听觉阈值，则测得的骨导阈值反应实际情况。感音神经性听力损失状态下受试者骨导阈值增高，当骨导振动觉阈值低于受试者的听觉阈值时，测试结果则不能准确反映实际骨导阈值，尤其是理解能力相对成人较差的先天性听障儿童。

振动觉阈值受刺激频率、接触面积与部位以及刺激强度影响[5]。关于刺激频率的影响，鉴于目前听力计在高频区（2000 Hz以上）最大输出低于相应频率振动觉阈值且掩蔽困难，且骨导振动觉与听觉在低频区（1000 Hz以下）阈值较低可至13 dB HL；感音神经性听力障碍多数情况下低频骨导听敏度残留或不同程度阈值升高；此外低频骨导阈值对于临床诊断以及制订听力康复方案至关重要；目前关于骨导振动觉研究多集中在1000 Hz以下[6,7]。关于接触面积的影响，B81骨振器与B71骨振器与人体接触面积一致。关于接触部位的影响，自动听力计采用前额安置骨导振子方式。如果有配合能力的听障儿童采用前额安置骨振器时，于500 Hz处甚至250 Hz处能有效获得骨导纯音阈值，将能提供丰富的低频骨导听阈信息。关于刺激强度的影响，传统的B71骨振器低频区谐响应畸变较大，对低频区骨导阈值影响较明显，通常不检测500 Hz以下骨导阈值；而新推出的B81骨振器除了在低频区谐响应畸变较B71低外，最大输出更大，有广泛临床应用趋势[8]。低频区骨导刺激位置对颅骨振动有影响[9]，临床使用B71与B81骨振器安置于乳突与前额时受试者感知的振动觉阈值可能有差异[6,10]。

因此，有配合能力的听障儿童采用自动听力计及骨导听阈检测需要进一步回答如下问题：自动听力计将骨振器安置于前额时，较常规安置于乳突位置时受试者的骨导振动觉是否有差异？B81骨振器测试得到的骨导振动觉阈值是否与传统B71测试结果有差异？重度/极重度感音神经性听障患者的耳蜗功能严重下降，2000 Hz以下骨导振动觉阈值平均小于87 dB HL[6]。因此，重度/极重度感音神经性听障患者将是检测低频区骨导振动觉的理想对象。

本研究旨在测定重度/极重度听障儿童B71与B81骨振器分别安置在乳突与前额时，2000 Hz以下的骨导振动觉，为临床推广应用骨导技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 受试者资料

本研究由开展纯音听力检测10年以上的听力康复机构开展，由2名从业10年以上的听力检测技师作为测试者。受试者为学龄前后患双耳极重度/极重度感音神经性聋、有双耳配戴助听器经验，且可配合检测者顺利完成测试。

受试者纳入标准：年龄4～8岁，愿意配合检查，讲普通话；能正确理解检测者指令，明白振动觉与听觉差异；无视觉异常及肢体活动受限；无全身急慢性疾病，近3个月内无耳部及上呼吸道急慢性活动性炎症史；双耳重度/极重度感音神经性聋且配戴助听器有效；近3个月内纯音测听阈值稳定无变化，近一周内夜间睡眠良好且情绪无波动；近一周内未乘坐地铁，并未接触噪声环境；男女性别不限。

1.2 检测仪器

使用SFTest 330临床诊断听力计，采用B71与B81骨导耳机，并按照GB/T 4854.1-1999、GT/4854.3-1998、GB/T 8454.4-1999标准予以校准。

1.3 检测方法

检测前受试者在安静环境中等待半小时，测试开始时进入隔声室内。每位受试者均由2名检查者完成纯音气导、骨导听阈测定，然后开始骨导振动觉检测，中间受试者可以休息。检查开始时，向受试者讲明测试所需配合注意点，确保受试者明白振动觉与听觉差异，且达到检测所需配合度。

所有检测均在符合国家标准(GB/T16403、GB/T 16296)的隔声室内进行，采用符合《GB/T16403-1996声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法》或《GB/T16296-1996声学测听方法第2部分用纯音及窄带测试信号的声场测听法》标准行纯音听阈检测。测试倍频程频率：气导250～8000 Hz，骨导250～4000 Hz。采用“降10升5法”，如果相邻2个频率听阈相差20 dB则增加中间频率测试。

骨导振动觉测定250、500、750、1000、1500及2000 Hz共6个频率，分别记录骨导振子放置于乳突与前额两个位置时产生振动觉时的听力级。振动觉阈值判定采用“上升下降”法：5 dB HL开始，1 dB步级增加刺激强度，直到5次刺激中有2次反应，认定为振动觉阈值。刺激声采用脉冲啭音，刺激时间1秒。

1.4 样本量估计

本研究为观察性研究，数据为计量资料。第一类错误概率α＝0.05，μ0.05/2=1.96（双侧）；第二类错误概率β＝0.10，μ0.10=1.282；容许误差δ＝5 dB，总体标准差σ＝10 dB[11]。

1.5 统计方法

统计软件使用SPSS 20.0，采用配对t检验分析B71、B81两种骨振器于前额及乳突间测得的骨导振动觉阈有无统计学差异。

2 结果

共收集被试33例（42耳），男20例、女13例，平均年龄6.10±0.77岁，平均听阈（500、1000、2000、4000 Hz）82.8±2.2 dB HL，检测结果均可靠。其中，无论B71、B81安置于乳突区还是前额时，均有5～7耳骨导振动觉阈值大于最大输出的45 dB HL，且B71安置于乳突区时于2000 Hz处时7耳于最大输出80 dB HL时无反应。其余各频率最大输出无反应耳数见表1。

B71、B81两种骨振器分别位于乳突及前额处测得的骨导振动觉阈值见表2。随着刺激频率升高，B71、B81两种骨振器测得的骨导震动觉阈值于各频率处均逐渐升高。于250 Hz处约为30 dB左右，到2000 Hz处骨导振动觉阈值升高达到65 dB左右。统计学分析（见表3）显示，于乳突区，B71、B81两种骨振器测得的骨导振动觉阈值无明显统计学差异；于前额区，除250、1000、2000 Hz外，其余频率除B71测得的骨导振动觉阈值较B81测试结果略高并有统计学差异（P＜0.05）。

统计学检验（表4）显示B71位于乳突与前额时，各频率骨导振动觉无明显统计学差异。同样，B81骨振器于乳突与前额间测得的各频率骨导振动觉间无明显统计学差异。

表1 B71、B81 骨振器分别于乳突及前额区最大输出无反应耳数

表2 骨振器B71、B81 分别于乳突及前额处骨导振动觉阈值（±sD）

表2 骨振器B71、B81 分别于乳突及前额处骨导振动觉阈值（±sD）

频率（Hz）骨振器安置于乳突区骨振器安置于前额B71B81B71B81 25029.9±7.628.9±7.829.49±8.426.6±8.0 50046.6±13.945.1±12.047.6±13.142.5±14.0 75056.9±12.254.4±12.356.0±12.253.6±13.0 100060.7±13.560.8±11.560.5±12.359.1±13.0 150062.6±10.461.2±12.465.0±12.760.9±13.6 200064.5±9.863.4±13.666.0±13.463.6±14.2

表3 B71 与B81 骨振器分别位于乳突及前额区时测得的骨导振动觉值比较

表4 两种骨振器（B71、B81）分别位于乳突及前额两种位置间测得的骨导振动觉值比较

3 讨论

本研究对42耳重度/极重度感音神经性听障患儿行骨导振动觉测试，检测结果提示乳突区及前额区安置B71、B81骨振器时骨导振动觉无明显统计学差异。既往Lamore[12]、Eichenauer等[7]均报道过B71、B81骨导振动觉研究，但以Freden等[6]的结果与本研究方法基本一致，故以下均与该文献结果比较。见图1。Freden等[8]对16例双耳极重度感音神经性聋植入人工耳蜗病例同样采用B71、B81骨振器行乳突及前额区骨导振动觉测试。结果显示，乳突区较前额区骨导振动觉阈值高约10 dB，但于前额区，测试结果显示B71、B81骨振器骨导振动振动觉阈值与本研究在前额及乳突区测试结果基本一致。该差异主要原因在于该研究受试者为人工耳蜗术后患者，术后耳后乳突区骨质缺损并且耳后切口区瘢痕存在导致骨导振动觉阈值增高。此外，Peters等[13]于2013年报道皮肤感知振动觉阈值随着年龄增长而增高。本研究受试者平均年龄6岁，而Freden等研究受试者年龄介于22～77岁，其测试结果回归分析提示随着年龄增长骨导振动觉阈值以平均每年0.32±0.14 dB的速度增高，22～77岁跨度48年致骨导振动觉阈值升高约15 dB。按照该速度计算，6～22岁间骨导振动觉阈值增高约5 dB，但具体如何变化尚未查阅到具体资料以供参考。而皮肤骨导振动觉随着年龄增高有无具体位置差异，也未检索到具体资料。因此，尚需后续研究中进一步观察年龄对前额与乳突区骨导振动觉的影响。

图1 骨导振动觉阈值与文献数据比较

本研究结果提示，虽然除B81于前额处骨导振动觉阈值较B71测试所得结果偏低外，前额处其余频率以及乳突区所有测试频率B71、B81间骨导振动觉均无明显统计学差异。于250、500 Hz处，B81、B71骨振器最大输出谐响应畸变分别为25.1%/1.4%及4.3%/0.5%。可以看出，B71骨振器于250、500 Hz处最大谐响应畸变远高于B81相应值。本研究结果提示于250、500 Hz处均有一定数量受试者的骨导振动觉阈值高于最大输出。提示使用最大输出谐响应畸变较小的骨振器对测试结果影响更小，尤其对于年龄较小，且使用自动听力检测技术时，推荐使用B81骨振器做为前额振动刺激。

本研究也有一定局限性，如受试者均为重度/极重度听障患儿，虽然均有使用助听器以及接受言语听觉训练经验，但仍然有诸多不确定性因素影响测试结果。后续进一步检测较大年龄的青少年听障者以补充不足。