静脉用药调配中心营养液配置不合理处方用药分析

萧佐圣

[摘要] 目的 探討静脉用药调配中心肠外营养液配置不合理处方用药情况。 方法 从2020年1—12月我院静脉用药调配中心配置的肠外营养液中随机抽取500袋为研究对象。全部样本肠外营养液处方在调配之前均由静脉用药调配中心的药师预先进行审核，筛查不合理处方，记录不合理问题，并针对不合理问题及时与临床医生沟通，确认或修改医嘱。回顾性分析样本肠外营养液的处方审核结果，统计处方不合理率，汇总不合理表现。 结果 经审核，筛查出不合理肠外营养液处方13张，不合理率为2.60%。13张不合理处方共涉及4个不合理医嘱项目，包括配伍不当6条（42.86%）、组分超量5条（35.71%）、处方输入错误2条（14.29%）、组分重复1条（7.14%）。 结论 我院静脉用药调配中心肠外营养液配置基本合理，但仍有不足，与临床医生相关理论知识掌握不足、经验不够丰富等因素有关，建议定期开展肠外营养液配置相关培训与考核工作、加强营养液配置管理、强化营养液配置前处方审核工作等，以提高处方合理性，更好地保障患者治疗安全。

[关键词] 静脉用药调配中心;肠外营养液;处方;不合理用药

[中图分类号] R459.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0147-03

[Abstract] Objective To investigate the irrational prescription drug use in the nutrition solutions preparation of the intravenous drug dispensing center. Methods From January to December 2020， 500 bags of parenteral nutrition solutions prepared by our intravenous drug dispensing center were randomly selected as the study subjects. Before dispensing， the prescription of parenteral nutrition solutions for all samples was reviewed in advance by the pharmacist of the Intravenous Drug Dispensing Center， irrational prescriptions were screened， irrational problems were recorded， and timely communication was made with the clinician to confirm or modify the doctor's advice for irrational problems. The prescription review results of sample parenteral nutrition solutions were retrospectively analyzed. The unreasonable prescription rate was counted， and the unreasonable performance was summarized. Results After review， 13 irrational parenteral nutrition prescriptions were screened， with an irrational rate of 2.60%. A total of 4 irrational medical order items were involved in the 13 irrational prescriptions， including 6（42.86%） with improper compatibility， 5 （35.71%） with excessive components， 2 （14.29%） with prescription input errors， and 1 （7.14%） with repeated components. Conclusion The parenteral nutrition solution preparation in the intravenous drug dispensing center in our hospital is basically reasonable but still insufficient， related to the lack of mastery of relevant theoretical knowledge of clinicians， lack of experience and other factors. It is recommended to regularly carry out the training and assessment related to the preparation of parenteral nutrition solutions， strengthen the management of nutrient solution configuration， and strengthen the review of prescription before the preparation of the nutrition solutions， so as to improve the rationality of prescription and better ensure the treatment safety of patients.

[Key words] Intravenous drug dispensing center; Parenteral nutrition solutions; Prescription; Unreasonable prescription drug use

肠外营养是临床常用营养支持方式，适用于各种因素所致不能经口进食或营养摄入不全的患者。依据营养需求程度的不同，肠外营养分为部分肠外营养与完全肠外营养两种[1]，其中完全肠外营养又称静脉高营养，营养液由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素等多个组分构成[2]，需要临床根据患者实际营养需求，个体化配比各种营养要素，以更好的为患者提供营养支持，但这无疑增加了肠外营养液配置的复杂性，导致实际工作中易出现组分不合理、配伍不当等问题，影响患者营养支持的效果与安全性[3]。我院静脉用药调配中心主要配置的肠外营养药物为卡文，文章现抽取近年调配的肠外营养液，探讨处方配置合理性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年1—12月为时限，从我院静脉用药调配中心配置的肠外营养液中随机抽取500袋为研究对象，包括营养药卡文442袋（88.40%），其他肠外营养液58袋（11.60%）。全部样本肠外营养液的处方均为电子处方，处方来源：胃肠外科414张（82.80%），新生儿科56张（11.20%），消化内科28张（5.60%），ICU 2张（0.40%），全部样本肠外营养液的处方信息及对应患者的临床资料均齐全。

1.2 方法

我院肠外营养液处方均由各临床科室医生开具，通过电子平台直接传送到静脉用药调配中心进行集中调配。处方调配前，静脉用药调配中心的药师会预先进行处方审核，审核依据《规范肠外营养液配制专家共识》（中华医学会，2018年）、《临床诊疗指南：肠内外营养学分册》（中华医学会，2006版）、《肠外营养临床药学共识（第2版）》（广东省药学会，2017年）、《危重患者营养支持指导意见》（中华医学会，2006版）、《临床静脉用药调配与使用指南》（人民卫生出版社，2010版）、《临床肠外营养支持治疗》（人民军医出版社，2011版）等相关权威书籍和文献。主要审核内容包括肠外营养液适应证，必要组分（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素）有无缺失，能量与糖脂肪比是否合理，营养液相容性与稳定性，渗透压是否合理，有无配伍禁忌等。筛查不合理处方，记录不合理问题，及时与开具处方的临床医生就发现的不合理问题或有疑问的医嘱进行沟通，确认或修改医嘱。经审核后确认无误的处方，按照科室常规流程进行营养液配置及发放。归纳整理肠外营养药物使用情况，回顾性分析样本肠外营养液的处方审核结果，统计处方不合理率，汇总不合理表现，分析不合理原因，并据此提出对策建议。

1.3 统计学方法

以Microsoft Office 2019版软件进行资料整理与分析。

2 结果

2.1 处方用主要肠外营养药物

脂肪乳剂：443张处方用ω-3鱼油脂肪乳注射液（尤文），占比88.60%（443/500），55张处方用脂肪乳注射液c14～24（英脱利匹特），占比11.00%（55/500），1张处方用结构脂肪乳注射液c6～24（力文），占比0.20%（1/500）。

氨基酸：443张处方用丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太），占比88.60%（443/500），56张处方用小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ），占比11.20%（56/500）。

电解质：391张用10%氯化钠针，占比78.20%（391/500）;270张用10%氯化钾注射液，占比54.00%（270/500）;177张用10%葡萄糖酸钙注射液，占比35.40%（177/500）;90例用25%硫酸镁注射液，占比18.00%（90/500）;52例用甘油磷酸钠注射液，占比10.40%（52/500）。

其他：330例用注射用脂溶性维生素（Ⅱ），占比66.00%（330/500）;288例用50%葡萄糖针，占比57.60%（288/500）;161例用多种微量元素注射液，占比32.20%（161/500）。

2.2 营养液处方审核结果分析

经审核，500张肠外营养液处方中，合理处方487张，处方合理率97.40%，不合理处方13张，处方不合理率2.60%。13张不合理处方共计筛查出不合理医嘱14条。见表1。根据统计，不合理处方涉及的不合理医嘱共有4项，其中以营养液组分配伍不当占比最高，達42.86%，是最主要的不合理问题。主要不合理表现：糖与脂肪乳直接混合;卡文中加入复合磷酸氢钾;卡文中加入维生素C。组分超量是排位第二的不合理问题，占比35.71%，主要不合理表现：处方开具葡萄糖酸钙10 g;克林维中10%氯化钾、10%氯化钠超量;肠外营养液处方中脂肪乳过量。另有处方输入错误2例，占比14.29%，1例将力太输成力文，1例将10%氯化钾输成0.9%氯化钾，组分重复1例，占比7.14%，为10%氯化钠重复使用2次。

3 讨论

全肠外营养即通过外周静脉、中心静脉等静脉途径，为患者提供全部所需营养物质，帮助解决营养摄入不足的问题，对预防和纠正患者营养不良、维持患者机体正常代谢与免疫功能、促进疾病转归和身体康复具有重要意义。有研究指出，全肠外营养可以为患者提供持续的营养支持，特别是对于长时间不能经口进食导致营养摄入不足的患者，及高机体代谢所致营养快速消耗的患者，可以帮助其维持良好营养状况，提高身体耐受力与抵抗力，从而渡过生命中的危险病程[4]。

目前，临床行全肠外营养支持主要采用全合一营养液，将各种营养要素按照比例于无菌条件下配制在一起，底物搭配更合理，与传统单瓶串输相比，单位时间内营养物质输入均匀，可以更好地促进吸收和代谢，同时平衡渗透压，降低污染与刺激性，预防不良反应[5-6]。我院临床用全肠外营养液由静脉用药调配中心统一调配，配比的营养液种类众多，确保临床医生开具的处方及营养液的调配正确，是患者有效静脉营养的前提和保障[7]。

为患者设计肠外营养液处方，需要合理选择脂肪酸与氨基酸，并准确把握糖与脂和热与氮的比例。一般情况下，需要综合考虑患者营养基础、分解代谢等情况，明确氨基酸需要量，然后根据热氮比计算患者需要的热量值，再根据双能源系统原则，确定脂肪乳与葡萄糖需要量，最后合理添加电解质、维生素、微量元素等营养素[8-9]。通常情况下，营养液中的氨基酸浓度在2.5%以上，具体能量供给需要依据患者身体机能状态具体而定，一般患者及轻度营养不良者每日需要能量为20～25 kcal/kg，高代谢应激及重度营养不良患者每日需要能量则为30～40 kcal/kg[10-11]。供能方面，脂肪和葡萄糖的占比通常为1∶1～2，后者浓度一般在25%以下[12]。氨基酸可以缓冲和调和营养液的酸碱值，其合理使用與热氮比密切相关，热氮比不合理，很可能造成脂肪乳破乳，造成营养液成分失稳。通常认为，营养液中的钠和钾浓度应在150 mmol/L以下、钙离子浓度不超过1.7 mmol/L、镁离子浓度不超过3.4 mmol/L，可以帮助维持营养液物理稳定性，防止阳离子过高造成破乳[13]。渗透压主要用于维持细胞内外与血管内外的水平衡，也是调配肠外营养液需要考虑的重要因素，外周静脉输注的营养液与中心静脉输注的营养液渗透压控制水平是存在差异的，通常前者控制在900 mOsm/L以下，后者则一般需要在2000 mOsm/L以上[14]。

本临床研究对我院静脉用药调配中心配置的肠外营养液的处方合理性进行评价。通过预先审核，从抽取的500张肠外营养液处方中，筛查出不合理处方13张，不合理检出率2.60%，共涉及不合理医嘱4项，其中营养液组分配伍不当是占比最高的不合理问题，组分超量次之。通过汇总分析，常见的肠外营养药配置错误有以下几项：①糖与脂肪乳直接混合：全营养液调配正确的顺序是将磷制剂加入到氨基酸注射液中，将电解质、胰岛素等成分加入到葡萄糖注射液中，然后将氨基酸与葡萄糖混入营养袋，肉眼检查无沉淀后再加入脂肪乳[15]。在没有氨基酸的情况下直接混合糖与脂肪乳，可能造成脂肪乳不稳定，也不利于观察微粒异物;②卡文中加入复合磷酸氢钾：复合磷酸氢钾为无机盐，加入卡文中不稳定，应改为甘油磷酸钠;③卡文中氯化钾超量，克林维中10%氯化钾、10%氯化钠超量（钾一般不超过1.5支，钠不超过3支）;④卡文中加入维生素C：维生素C与卡文中的钙会生成沉淀，维生素会使胰岛素失效，不可加入卡文中;⑤营养液中脂肪乳过量：糖脂比超过1∶1容易引起高脂血症，与急性胰腺炎，增加18AA与50%GS比例，减少脂肪乳用量;⑥另有葡萄糖酸钙超量，如10 g应改为1 g;丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）超量，200 mL应改为100 mL;医生输入错误，力太输成力文，10%氯化钾输成0.9%氯化钾，以及10%氯化钠重复两次，应该是一个氯化钾一个氯化钠。

分析上述不合理处方出现的原因，考虑为以下两点[16]：一是临床医师关于肠外营养调配的相关理论知识掌握不足，如不知道糖与脂肪乳两者不能混合;二是临床医师工作过于繁忙，或缺乏职业精神与认真的工作态度，导致人为疏漏，使处方开错。对此，建议采取以下对策建议[17-18]：定期面向临床各科室医生开展肠外营养液配制相关培训与考核工作，强化临床医生的职业知识和技能，提高处方开具准确性;开展职业培训，提高临床医生爱岗敬业精神，同时建立奖惩机制，加强对肠外营养液处方开具的管理，提高临床医生对正确开具处方的重视;积极认真开展处方调剂前审核工作，有效发现处方不合理问题，及时确诊或修改处方，确保无误;条件允许的情况下设置临床药师协助临床医生共同开具处方，为处方合理性更添一份保障。

综上所述，我院静脉用药调配中心肠外营养液配置基本合理但仍有不足，仍有必要加强管理，以提高处方合理性，更好地保障患者治疗安全。研究的不足之处在于取样较少，未能更全面地挖掘实际营养液配置工作中存在的问题与不足，有待今后扩展样本，深入研究。

[参考文献]

[1] 王永超，商庆辉，刘雅红. 我院静脉药物配置中心不合理处方和药师干预分析[J]. 中国实用医药，2019，14（14）：159-160.

[2] 张俊鹏，张宝婵，杨威，等. 某院静脉药物调配中心肠外营养液835份不合理处方分析[J]. 中国药物经济学，2020，15（4）：27-30.

[3] 胡晓芬. 全静脉营养液处方在静脉配置中心的应用和管理措施[J]. 医疗装备，2018，31（24）：61-62.

[4] 蔡瑞元. 我院住院患者全胃肠外营养液使用情况与处方分析[J]. 中医药管理杂志，2018，26（3）：22-24.

[5] 潘静，钟斌. 我院影响全肠外营养液处方稳定性的分析[J]. 当代医学，2018，24（17）：104-106.

[6] 王锐，宋燕青，赵健琦，等. 临床营养药师浅谈肠外营养液处方规范化审核的“三个层面”[J]. 中华临床营养杂志，2018，26（2）：125-128.

[7] 邹德俊，高洁，武夏明，等. 我院3104例全肠外营养液处方用药分析[J]. 泰山医学院学报，2018，39（12）：1363-1366.

[8] 李丹. 我院抗肿瘤药物以及全静脉营养液不合理医嘱状况分析[J]. 中国合理用药探索，2019，16（6）：196-198.

[9] 周瑾，葛继芸，孙慧慧，等. 抗肿瘤药物和全静脉营养液不合理医嘱干预及防范措施[J]. 药学实践杂志，2017， 35（5）：475-478.

[10] 陈添，黄晓英. 基于不合理医嘱前提下的新生儿肠外营养液医嘱审核[J]. 现代医药卫生，2019，35（13）：2077-2079.

[11] 邢瑞英，常妞平，晋庆霞. 探讨静脉用药调配中心肠外营养液规范化配置及其稳定性影响观察[J]. 医药前沿，2020，10（27）：236-237.

[12] 徐璐，陈玲，胡文波. 7S模式在静脉药物调配中心肠外营养液管理中的应用[J]. 中医药管理杂志，2020，28（18）：115-117.

[13] 马翠翠，张玲，李蓉. 提高NICU肠外营养液配置准确率的品管圈实践[J]. 护理学报，2019，26（21）：18-20.

[14] 王亚奇，庞成森，马妮，等. 基于Excel vba技术构建审核全肠外营养液处方的算法[J]. 中国药房，2019，30（1）：130-135.

[15] 赵贝. 静脉用药调配中心常见差错及防范措施分析[J]. 实用医技杂志，2018，25（11）：1293.

[16] 张春花，吴莹芳，周金花. 浅谈医院新生儿静脉营养液配置的体会[J]. 海峡药学，2017，29（5）：272-273.

[17] 孔锐. 影响全肠外营养液配置稳定性的因素分析及措施探讨[J]. 临床研究，2017，25（9）：24-25.

[18] 康文靖. 静脉配置中心不合理用药医嘱调查与分析[J]. 基层医学论坛，2017，21（19）：2566-2567.

（收稿日期：2021-06-02）