孤独症谱系障碍儿童精细动作康复训练个案研究——基于《鼠标的操作》

沙 鹏

（大连市甘井子区特殊教育中心 辽宁大连 116033）

精细动作是个体在感知觉与注意等多方面心理活动配合下，由手以及手指等部位在小肌肉或小肌肉群的运动中而产生的动作[1]。儿童的精细动作起始于先天性的条件反射[2]，随着生理年龄的增长与大脑发育的成熟，其精细动作技能也渐趋提升[3]。精细动作不仅是儿童学习活动开展的重要基础，还是评价儿童发展状况的核心指标，对其适应社会生活与实现自身发展意义重大[4]。大量研究表明，孤独症谱系障碍儿童的精细动作发展存在着不同程度的不足并对其日常学习生活有着负面的影响，例如，Green等研究者通过纵向研究发现，孤独症谱系障碍儿童的精细动作发展不足会直接影响其智商的发展并导致学业的失败[5]；Gernsbacher通过观察研究发现，孤独症谱系障碍儿童精细动作发展的不足主要表现在伸手取物、拍手、指点、搭建积木与转门把手等方面，而这些发育缺陷也桎梏了其语言理解与表达能力的发展[6]；Jasmin等研究者则通过对比研究发现，儿童的精细动作技能与其独立生活能力显著相关，因而相较于普通儿童，孤独症谱系障碍儿童往往会由于精细动作发展不足而难以适应社会生活[7]。由此，培智学校教师应全面了解每名孤独症谱系障碍儿童的精细动作发展状况并对有需要的儿童积极开展精细动作的康复训练。

通过对已有文献的元分析，目前孤独症谱系障碍儿童精细动作的康复训练以引用实物的分阶段训练为主，即在康复训练中将精细动作按需划分为若干个行为阶段并分别选取相应的实物开展训练，这种方法虽然能够保证孤独症谱系障碍儿童各阶段行为的有效习得，但在一定程度上破坏了精细动作各具体行为间的内在关系，致使其在应用精细动作技能时极易出现僵硬与固着的问题。《培智学校义务教育康复训练课程标准（2016版）》的颁布为培智学校教师实施孤独症谱系障碍儿童精细动作康复训练提供了内容上的参考与方法上的指导，其提出孤独症谱系障碍学生是高度异质而多样化的群体，培智学校教师应遵循其身心发展规律，依据其最近发展区逐级设定目标并开展有梯度的多元化训练，使其精细动作技能够得以充分的发展[8]。在设定孤独症谱系障碍儿童精细动作康复训练的具体内容时，研究者发现《鼠标的操作》具有可行性。首先，鼠标的操作需要个体同时协调完成抓握、拖动、手眼协调与点击等多项具体精细动作行为，因而学习鼠标的操作能够充分且多维地锻炼到孤独症谱系障碍儿童精细动作技能；其次，鼠标是电脑应用的主要设备之一，通过正确操作鼠标个体可以进行自己喜欢的学习或休闲娱乐活动，因而以《鼠标的操作》为精细动作康复训练的主要内容能够充分发挥其功能性价值，激发孤独症谱系障碍儿童参与康复训练的动机并使其得到自然的强化。基于此，本研究将跨被试的单一被试实验设计与纵向跟踪实验设计相结合，采用以观察与测量为主、以访谈为辅的研究方法，旨在探究以回合式教学训练孤独症谱系障碍儿童的鼠标操作能力对其精细动作技能发展的影响。

一、研究对象与研究设计

（一）研究对象。本研究以年龄与障碍程度相近、障碍典型及参与能力足够为研究对象的选取标准，并最终选取了大连市某培智学校中同班的四名孤独症谱系障碍儿童为研究对象。首先，选取年龄与障碍程度相近的儿童能够有效避免生理因素对研究结果的影响。研究中四名被试均为男生，生理年龄为（11.86±0.64）岁，经《孤独症儿童评定量表》（CARS）测得其障碍程度相近，均为轻、中度孤独症谱系障碍；其次，孤独症谱系障碍亚型众多，部分亚型与躯体发育不足显著相关，为避免该类情况对研究结果的影响需要被试障碍典型。研究中的四名被试均在具备鉴定资质的三甲医院经权威的精神科专家使用《美国精神疾病诊断手册（第五版）》（DSMV）诊断患孤独症谱系障碍，并经《孤独症诊断观察量表》（ADOS）评估确保其障碍类型的典型性；最后，被试的研究参与能力对后续精细动作康复训练的实施与结果影响较大，因而本研究要求被试不存在癫痫等影响精细动作发展的生理问题并具备一定的认知能力和课堂行为规范意识。通过观察与测量，该四名被试均具备参试能力且在精细动作的发展上存在着不足。

（二）研究设计。就研究设计而言，本研究将跨被试的单一被试实验设计与纵向跟踪实验设计相结合。首先，在跨被试的单一被试实验设计中，四名被试相互独立，彼此不受干扰。其次，在纵向跟踪实验设计中，研究者在研究结束三个月后分别对四名被试的精细动作发展状况进行了跟踪测量，以检验其精细动作康复训练的维持效果；就研究方法而言，本研究以观察法与测量法为主、以访谈法为辅。在康复训练前、后与结束三个月后均采用《布尼氏动作熟练度测试（第二版）》对被试的精细动作发展状况进行观察与测量，此外，本研究还在结束后分别对被试的班主任与家长进行了访谈，以了解其精细动作在日常学习生活中的变化。

本研究中的精细动作康复训练以个训的形式开展，每轮训练的时长为20分钟，每周三轮，具体训练轮次视被试对精细动作的掌握情况而定。研究的自变量为以回合式教学训练孤独症谱系障碍儿童鼠标操作能力的精细动作康复训练方案，因变量为四名被试在康复训练前、后与结束三个月后精细动作的变化。对无关变量的控制采用恒定法，四名被试的障碍状况、精细动作发展程度与学习环境相近，且在研究期间均不接受其他与研究有关的教育或训练。

二、测量工具与训练实施

（一）测量工具。

1.《基于鼠标操作的精细动作观测量表》。该量表由研究者自编，用以观测被试在基于鼠标操作的精细动作康复训练过程中目标行为出现的次数。鼠标的操作是一个连续的过程，本量表将基于鼠标操作的精细动作细化为抓握、拖动、手眼协调与点击四个具体观测行为，被试每完整且标准的完成一次鼠标操作即记录得1分，具体观测行为及其标准详见表1。

表1 基于鼠标操作的精细动作观测行为及其标准

2.《布尼氏动作熟练度测试（第二版）》。该量表由Bruininks等研究者修订而成并被广泛应用于4—21岁特殊儿童动作发展的评估之中，其包含着手部控制、手部协调、身体协调及力量与敏捷性四个测试领域并具体划分为八个分测试项目，具有较高的信效度[9]。本研究以与儿童精细动作发展相关测试领域中的分测试项目为测量指标，采用完全掌握记2分、部分掌握记1分、完全未掌握记0分的计分方式，在康复训练前、后及结束三个月后对被试的精细动作进行测量，以对比其精细动作技能的变化。表2为各测试领域中的分测试项目及其内容。

表2 精细动作测试领域中的分测试及其内容

（二）训练实施。

1.训练方法。本研究采用回合式教学（DTT）的康复训练方法，通过系统提示与强化相结合的方式对被试基于鼠标操作的精细动作进行康复训练。孤独症谱系障碍儿童的认知过程为从简单到复杂、从具体到抽象并呈现出视觉优先的特征，基于此，研究中的系统提示水平结合刺激提示与反应提示具体分为三级：一级，视觉与示范提示结合；二级，视觉与语言提示结合；三级，视觉提示。该训练方案顺应了孤独症谱系障碍儿童的认知特点，重在对孤独症谱系障碍儿童精细动作的诱发（具体操作详见下文）。

2.训练情景、材料与强化。就训练情景而言，整个训练过程在被试熟悉的结构化个训教室中进行，个训教室中放置一张摆有两台电脑的桌子、两把椅子及两台摄像机（型号：Canon HF M400），周围无其他干扰性刺激物；就训练材料而言，主要为台式电脑（型号：Lenovo G4900）与常规有线鼠标（型号：Lenovo M120）,为方便被试操作，电脑装置WIN7系统并经教师程序设定；就强化而言，本研究以自然强化为主。一方面，被试在正确操作鼠标后会启动其感兴趣的程序或文件。另一方面，教师也会以例如“你真棒，就是这样操作鼠标”等语言或竖大拇指等动作对被试进行强化。

3.训练程序。准备阶段：教师提前按需布置好个训教室的环境并引导被试进入，而后与被试相隔十厘米左右并排而坐，明确当堂训练内容并积极创设情境以激发其参与的动机；训练阶段：每轮康复训练时长20分钟，教师合理运用三级提示系统对被试开展基于鼠标操作的精细动作康复训练。在运用提示系统时，教师遵循提示量“由多到少”的原则，每轮训练均为被试设置5个相同的情景，当被试的目标行为连续三轮出现次数不少于4次时即进入到下一提示水平，直至通过最后一级提示。同时，教师也要对被试的训练表现作以及时的反馈。各级提示水平的具体操作方案详见表3。

表3 三级提示水平的具体操作方案

结束阶段：教师有序整理个训教室环境布置，结合录像填写好《基于鼠标操作的精细动作观测量表》并明确下轮训练的提示水平。

（三）数据的收集与检验。本研究主要采用观察与测量的方式对被试基于鼠标操作的精细动作变化进行测量，用《基于鼠标操作的精细动作观测量表》收集被试在康复训练过程中鼠标使用状况的变化，并用《布尼氏动作熟练度测试（第二版）》收集被试在康复训练前、后与结束三个月后精细动作的发展状况。此外，对被试班主任与家长的访谈结果以录音的方式收集。

为保证研究的信度，本研究采用总一致性，即以频数比的形式进行观察者一致性检验。随机抽取30%的录像，由经过训练的观察者依据对应量表的编码与赋分标准对被试的行为表现进行独立观测，经计算，两名观察者与研究者的一致性百分比分别为96%与94%，均超过了85%的标准要求。

三、训练结果与讨论

（一）训练结果。

1.观察与测量结果。四名被试分别被标记为被试A、被试B、被试C与被试D，其《基于鼠标操作的精细动作观测量表》的测量结果详见图1，康复训练前、后与结束三个月后《布尼氏动作熟练度测试（第二版）》的测量结果详见表4。

图1 四名被试基于鼠标操作的精细动作康复训练变化图

由图1可知，被试A共经历了14轮基于鼠标训练的精细动作康复训练，三个提示水平康复训练的具体轮次为5次、4次、5次；被试B共经历了17轮基于鼠标训练的精细动作康复训练，三个提示水平康复训练的具体轮次为7次、5次、5次；被试C共经历了11轮基于鼠标训练的精细动作康复训练，三个提示水平康复训练的具体轮次为4次、4次、3次；被试D共经历了15轮基于鼠标训练的精细动作康复训练，三个提示水平康复训练的具体轮次为6次、5次、4次。

表4 四名被试《布尼氏动作熟练度测试（第二版）》测量结果

由表4可知，在接受过基于鼠标操作的精细动作康复训练及在三个月后被试A的手部动作准确性变化为+3、+4，手部动作统合性变化为+3、+3，手部动作灵活性变化为+3、+1；被试B的手部动作准确性变化为+4、+5，手部动作统合性变化为+3、+3，手部动作灵活性变化为+2、0；被试C的手部动作准确性变化为+4、+5，手部动作统合性变化为+4、+4，手部动作灵活性变化为+4、+2；被试D的手部动作准确性变化为+4、+4，手部动作统合性变化为+4、+5，手部动作灵活性变化为+2、+1。由此，四名被试的手部精准性与手部统合性在康复训练前后进步显著且维持效果较好，手部灵活性在康复训练前后有所提升但维持效果不佳。

2.访谈结果。在康复训练结束后，研究者分别就四名被试在康复训练前后精细动作技能在日常生活中的表现对其班主任与家长进行了访谈。经访谈，四名被试的班主任与家长一致认为被试在康复训练后精细动作取得了显著性提高。例如，被试A的班主任在访谈中提到：原来在课上老师要求翻书，他很难做到一页一页地翻并将书平展放在桌面上，课下为小朋友发间食也很难一次成功抓起食物并准确放在桌子上。经过精细动作康复训练后他有了明显的进步，两只手配合翻书速度更快了而且也能做到把书平放在桌面上，在给其他同学发间食时抓握物体的能力明显提高且能够准确放在桌子上；再如，被试C的家长在访谈中提到：原来在吃饭时他很难准确夹到距离较远的菜，经常弄得到处都是，在看电视时他也很难准确换台，操作遥控器总是点不上或者单次点击多下。经过精细动作康复训练他的手眼协调性和准确点击能力都提高了，夹菜更加精准了而且遥控的操作能力也有所增强。

综上所述，基于回合式教学的鼠标操作康复训练方案能够有效促进孤独症谱系障碍儿童精细动作技能的发展。

（二）讨论。本研究对结果的有效性，即被试精细动作技能发展的原因进行了如下的分析与讨论。

1.基于鼠标操作的精细动作康复训练内容适切。鼠标的操作涉及多方面精细动作的协调运行，因而教会被试熟练操作鼠标的过程也是其多维的精细动作训练过程。一方面，以鼠标的操作为训练内容有效规避了传统碎片化、阶段化精细动作康复训练内容整合困难的问题，增强了精细动作康复训练的完整性与连贯性，有利于孤独症谱系障碍儿童的精细动作技能在日常学习生活中泛化。另一方面，通过实践调查发现，孤独症谱系障碍儿童普遍对信息设备的使用具有较高的兴趣，因而以鼠标的操作为精细动作康复训练的内容充分顺应了其兴趣爱好，在提高其参与度的同时也为后续康复训练的有序开展奠定了良好的基础。

2.基于回合式教学的精细动作康复训练方法有效。回合式教学是孤独症谱系障碍康复领域中应用最为广泛的一种康复训练方法，其将目标技能划分为小的步骤并对其逐一展开训练[10]。本研究采用的基于回合式教学的精细动作康复训练方法，所设置的具有接续性的三级提示系统与“由多到少”的提示原则能够有效推动被试精细动作技能的发展。一方面，孤独症谱系障碍儿童精细动作发展的缺陷具有持久性与顽固性，基于回合式教学的精细动作康复训练能够为其提供多重训练机会，使其精细动作技能得以充分的锻炼。另一方面，“由多到少”的提示原则充分顺应了孤独症谱系障碍儿童的认知发展特点，能够促进其精细动作技能取得循序渐进的发展与进步。

3.基于自然强化的精细动作康复训练强化形式得当。自然强化的目的在于使个体的行为能够在行为的自然后果中得以强化，帮助个体建立起正确反应与得到强化之间的正向联结，促进目标行为的养成。本研究以鼠标的操作为孤独症谱系障碍儿童精细动作康复训练的主要内容，当被试正确操作鼠标时教师便允许其应用所打开的程序或文件进行休闲娱乐，自然的强化能够更好地帮助被试建立起正确操作鼠标与进行休闲娱乐之间的正向联结，使其能够更为积极地投入到鼠标操作的训练之中并提升自身的精细动作技能。此外，研究中还对被试进行了语言及肢体等形式的自然强化，在避免了物质强化依赖性的同时也有益于其精细动作技能的泛化。

三、反思与展望

（一）关注孤独症谱系障碍儿童精细动作的发展。精细动作发展缺陷在孤独症谱系障碍儿童群体中基础性与普遍性，因而在以后的研究中应加强对孤独症谱系障碍儿童精细动作发展的关注。首先，研究者们应意识到精细动作发展在孤独症谱系障碍儿童生涯发展中的重要作用。孤独症谱系障碍儿童精细动作的发展在其与周围环境相互作用的过程中起到了关键性的中介作用，能够积极的推动其认知、社会适应与社会性情绪等能力的发展。其次，不同亚型孤独症谱系障碍儿童的精细动作发展存在着显著性差异，因而研究者们应充分认识到不同亚型孤独症谱系障碍儿童精细动作发展的差异性并分别为其匹配更为适切的康复训练。

（二）丰富孤独症谱系障碍儿童精细动作研究的实验设计。现有的孤独症谱系障碍儿童精细动作研究以单一被试实验设计为主，为提高研究结果的效度与推广价值，后续相关研究应在实验的设计上有所丰富。一方面，扩大样本容量并设置对照组。通过随机对照组实验选取出更为适用的精细动作康复训练方法并不断地细化与完善，搭配更为客观有效的测量指标，使孤独症谱系障碍儿童精细动作的研究更具操作性与规范性；另一方面，加强纵向跟踪实验设计的应用。从孤独症谱系障碍儿童精细动作的加工机制与过程角度出发开展研究，深入探讨孤独症谱系障碍儿童精细动作发展的内在机制以及精细动作缺陷影响其早期技能发展的核心环节，以促进其精细动作与相关能力的发展。

（三）延长孤独症谱系障碍儿童精细动作康复训练的时长。孤独症谱系障碍儿童精细动作的发展是一个长期的过程，研究者应按照其精细动作的发展状况适时延长康复训练的时长，在保障康复训练有效性的同时推动孤独症谱系障碍儿童精细动作的维持与泛化。就操作层面而言，可为孤独症谱系障碍儿童制定家校联动的精细动作康复训练方案。首先建立起一致性的康复训练标准，而后将精细动作康复训练的场所从学校延伸到家庭环境之中，充分发挥亲子关系的优势，在延长康复训练时长的同时进行跨情景的训练，使从生活中习得的精细动作技能能够切实地应用于孤独症谱系障碍儿童的日常学习生活之中，助力其生涯的完满发展。