青春期排卵障碍性异常子宫出血的诊疗及管理1例

解红敏

(北京市仁和医院，北京 102600)

异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血[1-2]。国际妇产科联盟(FIGO)于2010年发表了育龄期非妊娠女性AUB病因新分类“PALM-COEIN”系统，其中排卵障碍性异常子宫出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)的患者比例约占AUB的50%[3]。青春期AUB-O好发于13～18岁，可致患者出现贫血、感染，长期的AUB-O可导致子宫内膜增生、子宫内膜癌、不孕等，故对于青春期AUB-O患者需快速识别，高效诊疗，长期管理。青春期的AUB-O的治疗以止血、调整周期为原则，在急性出血期以止血为要，远期目标是建立规律的月经周期和预防相关并发症[3-5]。现将青春期AUB-O患者诊疗1例报道如下。

一、病史摘要

患者，女，18岁，无性交史，主因“阴道出血23天”入院。患者14岁初潮，月经周期7 d/30～40 d，量中等，无痛经；末次月经：2020年4月8日，正常。2018年10月因“异常子宫出血”于外院输血治疗，输血后阴道血止，无后续治疗。患者此次入院前23 d无诱因出现阴道出血，量同月经，持续出血16 d就诊外院，查血红蛋白(Hb)80 g/L，给予口服“云南白药”治疗1周，阴道出血减少，但淋漓不断。入院前1 d阴道出血增多，同月经量，有血块，伴头晕、乏力，查Hb 65 g/L。因患者中度贫血，遂收入院治疗。

体格检查：一般情况良好，无痤疮，体毛不重；贫血貌，皮肤无黄染，无出血点及瘀斑。乳房发育正常，Tanner分级IV期，无泌乳。妇科检查：外阴发育正常，性毛分布正常，见血液自阴道口流出；肛查：子宫前位，正常大小，活动好，无压痛；双附件区未及异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC)4.08×109/L，Hb 65 g/L，血小板计数(PLT)2×109/L；肝肾功能、血糖、凝血功能均正常；妇科超声：子宫前位，宫体大小5.0 cm×4.2 cm×3.7 cm，内膜厚0.5 cm，双附件区未见异常。

治疗：(1)止血、调整周期：使用含雌、孕激素的复方口服避孕药(COC)治疗。COC 1片，每8 h一次，血止3 d后减量至COC 1片，每12 h一次，无阴道出血3 d后再次减量至COC 1片/d维持。血止后连续用药21 d，查Hb 96 g/L，停药发生撤退性出血，于出血第1天继续周期性口服COC调节月经周期及长期管理。(2)辅助用药：输注同型红细胞悬液2 U纠正贫血，同时使用氨甲环酸止血。

二、讨论

青春期AUB-O是由于下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴发育不成熟导致的无周期性排卵[6]，由于孕激素缺乏、卵泡不定期萎缩导致雌激素水平下降所致的子宫内膜不规则剥脱性出血。

AUB-O在不同的年龄段有不同的发病机制。青春期女性的卵泡刺激素(FSH)呈持续低水平，卵泡不成熟，合成分泌的雌激素量少，不能对垂体和下丘脑产生正反馈，不能刺激LH峰形成，无成熟卵子排出，造成无排卵性子宫出血；育龄期AUB-O常见的原因是多囊卵巢综合征、肥胖或甲状腺功能异常；而绝经过渡期女性卵巢功能下降，卵巢分泌的雌激素量少，垂体促性腺激素持续高水平，无法形成排卵前的峰值，不足以促进卵子排出。

青春期AUB-O的诊断是一种排除性诊断[3-4，7]，诊断时须结合患者的病史、体格检查和辅助检查，排除导致AUB的其它病因。女性初潮开始到规律月经的时间个体差异较大，大部分女性初潮后1～2年HPO轴逐渐发育成熟[8]，月经周期正常。

青春期AUB-O的治疗以止血、调整周期为原则[3-4，9]。

1.止血：采用激素类药物。(1)COC：COC通过HPO轴抑制卵巢雌激素产生，间接抑制子宫内膜的增殖，并通过高效孕激素对子宫内膜产生直接抑制作用。(2)孕激素：适用于体内有一定雌激素水平、Hb≥90 g/L、生命体征平稳的患者[3-4]。孕激素促使子宫内膜完全转化为分泌期，停药后功能层内膜完整剥脱。

⒉调整周期：调整月经周期是青春期AUB长期管理的重要措施，以免再次发生AUB及相关并发症。(1)COC：周期性使用COC3个月以上可以调节HPO轴的反馈功能，有效改善青春期AUB-O的预后，降低其复发率；短效COC还适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者，可以达到“一举多得”的作用[3]。(2)孕激素：可在用药3～6个月后停药，监测基础体温以及估计下次月经前5～9 d查血清孕酮水平了解患者是否恢复自发排卵。

结合本病例，患者年龄18岁，通过体格检查、辅助检查除外其它原因的出血，考虑是HPO轴发育不成熟导致的AUB-O。根据国内相关AUB-O诊治指南[3-4]的推荐治疗，使用COC治疗青春期AUB-O，止血快速高效，并能有效地进行长期管理。用药3～6个月后进行评估，并监测是否恢复自发排卵，若初潮后4～5年仍不能建立自发排卵，应重新评估AUB原因。

专家点评(田秦杰)：本文报告了1例青春期AUB-O病例的诊治过程，就青春期AUB-O快速识别和高效诊疗展开讨论，并对疾病进行长期管理的方案，避免多种并发症发生进行了讨论。对青春期AUB-O的病因、治疗原则进行了阐述，对止血、调整周期的方法进行了详细讨论，对不同治疗方法的特点进行了介绍。对短效口服避孕药的使用方法、优势、非避孕作用优势进行了介绍。资料完整，思路明确，对诊治青春期AUB-O有较好的示范作用。