多学科协作医疗照护模式应用于老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者快速恢复的效能评价

邓 霞 吴咏梅 曾 颖 徐璐璐 王 露

1.重庆市人民医院全科医学科，重庆 401121；2.重庆市人民医院老年病科，重庆 400014

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种老年人多发性、常见性的疾病之一，是以呼吸气流受阻为主要特征，出现反复咳嗽、咯痰、气促和呼吸困难等症状的肺部慢性炎症性疾病[1-2]。COPD 患者每年有0.5～3.5 次的急性加重慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），AECOPD 是COPD 患者死亡的重要因素之一[3]，因此规范治疗AECOPD 是COPD患者临床治疗中的一项重大和艰巨的医疗任务[4]。近年来，有报道表明多学科协作（MDT）诊疗模式用于治疗肺病[5]、老年急慢性疾病[6-7]等均有较好效果。本研究旨在探讨MDT 诊疗照护模式用于老年AECOPD 患者快速恢复的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经重庆市人民医院（以下简称“我院”）医学伦理学委员会审核并批准。根据纳入与排除标准收集我院2018 年9 月—2019 年9 月收治的老年AECOPD患者160 例作为研究对象，按住院编号将其随机分为观察组和对照组，各80 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②患者及家属对本研究知情且同意配合；③符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）》[3]；④较好治疗依从性；⑤GLOD 分级Ⅱ～Ⅳ级[8]。排除标准：①无法理解或不能如实回答问卷；②资料不全或中途退出；③有精神病史或认知功能障碍；④有严重代谢疾病及恶性肿瘤；⑤充血性心力衰竭、胸腔积液、肺栓塞和心律失常而引起的急性呼吸困难。两组年龄、病程、性别等比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组接受常规急性疾病诊疗照护模式。观察组在对照组基础上接受MDT 诊疗照护。MDT 模式主要通过以下方面开展：（1）成立MDT 诊疗小组。小组由呼吸治疗师、器械医疗师、康复训练师、营养师、药剂师、心理咨询师、责任护士及老年医学主任医师等8 人组成。组内成员均经过相关培训及考核通过。（2）建立患者基本信息、病历信息及MDT 成员个人档案共享平台。实现患者基本信息及其病历动态记录清晰并可高效共享，医务工作者信息同样有据可循。（3）全面开展老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）[9]。CGA 档案包括一般社会学资料、临床评估与治疗记录等组成。（4）MDT 管理规划：①根据CGA 评估结果，制订患者治疗及照护方案；②责任护士对患者存在的临床问题进行密切观察及开展常规护理；③呼吸治疗师负责评估患者呼吸功能，并据此针对性地制订患者的呼吸生理治疗方案，如教授患者如何咳嗽与清除分泌物，如何进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸以克服急性呼吸困难；④康复治疗师负责患者衰弱程度的评估与调节，协助其进行全身性运动、呼吸肌锻炼和康复教育；⑤营养师评估患者营养状况，判断患者是否存在营养失调并分析其原因，并根据患者每日能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质的需要量及患者的进食情况制订营养治疗计划，且避免热值高、油腻等食物的摄人；⑥药剂师与医师共同调整用药方案，监督用药以减少不合理用药；⑦心理咨询师负责评估和干预患者的心理状态，并详尽了解其家庭状况、经济状况、医疗保险类型以便及时提供相关干预和帮助。（5）诊疗照护的实施及调整：①对患者逐步实施进行阶段性的诊疗照护方案，所有诊疗措施均以有效保持患者生理功能为目标；②阶段性地对照护效果进行评估，剔除不必要与可能对患者造成危害或功能损害的药物、治疗措施，并根据病情调整诊疗照护方案，以避免或减少医疗相关并发症及导致患者功能下降的发生；③听取并整理患者对MDT 照护实施的意见或建议，根据患者的反馈进行必要的小组讨论以优化照护方案。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组干预前后的以下指标：①利用慢性阻塞性肺病功能量表（COPD assessment test，CAT）[10]评估咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪和活动能力对患者的影响。根据患者自身情况，每项进行0～5 的评分，合计40 分，依据评分结果分为轻微（＜10 分）、中等（10～<20 分）、严重（20～<30 分）和非常严重（30～40 分）4 个等级，得分越高则状态越差。②利用改良版呼吸困难评级量表 （modified medical research council，mMRC）[11]评估患者呼吸状况，其中“在费力运动时会出现呼吸困难”为0 级、“有气短现象”为Ⅰ级、“在平地行走时因气短而行走缓慢或是需经常停下来休息”为Ⅱ级、“在平地行走100 m 左右便要停下来喘息休息1 次” 为Ⅲ级、“平静状态下有明显的呼吸困难，不能做任何事情” 为Ⅳ级。③利用日常生活活动量表（activity of daily living，ADL）[12]评估患者日常活动能力，ADL 量表由10 项内容，每项10 分，共计100分。总评分可分为3 个等级，其中100 分为生活自理；＜40 分为重度功能障碍（Ⅲ级），生活明显需要帮助；40 分≤ADL 评分＜60 分为中度功能障碍（Ⅱ级），生活需要一定帮助；≥60 分则为轻度功能障碍生活基本自理（Ⅰ级）。④两组呼吸机使用天数、住院天数及住院满意率。其中，住院满意率分为不满意、满意、非常满意3 个等级，其中满意率（%）＝（满意例数+非常满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后CAT 评分比较

干预前，两组CAT 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组CAT 评分均较干预前显著降低，且观察组CAT 评分显著低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后CAT 评分比较（分，）

表2 两组干预前后CAT 评分比较（分，）

注：CAT：慢性阻塞性肺疾病肺功能严重程度

2.2 两组干预前后mMRC 评定及评分比较

干预前两组mMRC 评级比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后两组mMRC 评级均较干预前显著降低，且观察组mMRC 评级显著低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后mMRC 评级比较（分，）

表3 两组干预前后mMRC 评级比较（分，）

注：mMRC：呼吸困难指数

2.3 两组干预前后功能障碍等级ADL 等级及评分比较

干预前，两组功能障碍等级及ADL 评分比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05）。干预后，两组功能障碍等级均有降低，且观察组功能性障碍等级与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），且ADL 评分明显高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组住院满意率及住院时间比较

干预后，观察组住院满意率明显高于对照组（P ＜0.05）。观察组呼吸机使用时间与住院时间均短于对照组（均P ＜0.05）。见表5。

3 讨论

COPD 是遗传与外界环境如基因、年龄、颗粒物暴露、气道高反应性、支气管炎等综合因素所致的疾病[13-14]。目前COPD 患病人数较多且无法治愈，有研究表明COPD 所致死亡率占我国全部死因的11%[15]，已成为重要公共卫生问题之一[16]。对于AECOPD 患者，有研究表明因AECOPD 住院治疗的患者若长期预后不良，则5 年病死率为50%[17]。此外，AECOPD 预后不良的危险因素还包括高龄、伴随疾病、急性加重史及急性加重程度、机械通气时间、出院后长期氧疗以及药物治疗依从性等[18-20]。加上老年COPD 患者均多病缠身、恢复能力弱[21]，本研究结果也显示老年AECOPD患者至少一种合并症，且存在一定躯体性障碍。故常规专病专治模式已无法适应AECOPD 患者的诊疗照护需求。对于内科急性期老年患者多进行多学科会诊，据报道某三甲医院针对70 岁以上患者进行多学科会诊占全院会诊总量的52.67%[23]。此外，有研究表明COPD 患者多伴有衰弱及衰弱前症状，然而衰弱尤其是衰弱前期症状可通过多学科MDT 干预逆转[24-25]。故MDT 医疗照护模式应用于老年AECOPD 患者的快速康复治疗中具有必要性、可行性。

表4 两组干预前后功能障碍等级及ADL 评分比较

表5 两组住院满意率及住院时间比较

本研究在吸取国内外AECOPD 诊疗的先进经验并结合我院实际情况，对老年AECOPD 患者开展MDT医疗照护模式。该模式在患者入院时即开展综合评估，并根据患者个体差异制订诊疗计划，减少不必要的侵入操作，以最小化降低急性加重的影响为目标，临床应用效果较好。研究结果显示，干预后观察组肺病功能严重指数CAT 评分与呼吸困难mMRC 指数均低于对照组，而生活质量指数ADL 值高于对照组，研究结果印证了相关病症采用MDT 诊疗模式的应用价值[6-7,25]。本研究还发现，MDT 模式对于缩短患者呼吸机使用时间、住院时间，提高住院满意率等均有显著意义。这是因为日常生活质量与疾病治疗方法、患者情绪管理及生活管理状况密切相关[26]，MDT 模式从患者身心疾病出发，注重患者“身心同护”，可直接提高了患者治疗依从性，不仅有利于促进患者的身体康复和住院满意率的提高，而且也降低了住院成本。

综上所述，多学科协作医疗照护模式不仅有助于老年AECOPD 患者肺功能的快速恢复，而且有助于提高患者的生活质量和整体医疗照护质量，值得临床推广应用。