“消、托、补”三步法治疗胃溃疡*

陆喜荣，戴彦苗，胡芸，陶鸣浩，徐进康，杨炜

南京中医药大学附属昆山市中医医院，江苏昆山215300

胃溃疡是临床常见病及多发病，5%～10%的人在一生中患过本病［1］。该病易反复发作，部分患者易出现溃疡恶变，可严重影响患者的工作和生活［2］。笔者借鉴中医外科治疗疮疡“消、托、补”三步法，将传统外科与现代内镜学相结合，用该方法治疗胃溃疡38例，疗效较明显，并通过检测患者胃组织中增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen PCNA）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和再生蛋白Ⅰ（regenaration gene I，RegI）的含量，明确其对胃黏膜修复和提高胃溃疡愈合质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年12月于南京中医药大学附属昆山市中医医院脾胃科门诊治疗的胃溃疡患者80例。采用随机数字表法将80例患者分为治疗组和对照组，每组40例。临床观察结束后，治疗组脱落2例，对照组脱落3例，最终纳入研究75例。治疗组38例，男20例，女18例；年龄（53.27±6.81）岁。对照组37例，男18例，女19例；年龄（51.55±7.22）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入标准①符合胃溃疡诊断标准，参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2011年天津）》［3］；②年龄18～75岁；③胃溃疡分期为活动期，且最大溃疡面长径≤2 cm；④患者知情同意。

1.3 病例排除标准①发生并发症如消化道出血、幽门梗阻、消化道穿孔；②溃疡面长径＞2cm或病理提示癌变；③妊娠期、哺乳期妇女；④合并心、肝、肺、肾等影响其生存的严重疾病。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组口服奥美拉唑片（20 mg×14片，常州四药制药有限公司，批准文号:国药准字H20010496）20 mg，每天2次，餐前30 min；铝碳酸镁咀嚼片（500 mg×20片，Bayer Bitterfeld GmbH，批准文号:国药准字H20150304），每天3次，餐后1 h口服。8周为1个疗程。

如幽门螺旋杆菌阳性，则第1-2周加用阿莫西林胶囊（0.25 g×24片，联邦制药厂有限公司，批准文号:国药准字HC20150055）1.0 g，每天两次，餐后30 min口服；克拉霉素胶囊（0.125 g×12片，江苏润邦药业有限公司，批准文号:国药准字H20063492）0.5 g，每天2次，餐后30 min口服；枸橼酸铋钾颗粒（0.11 g×28袋，丽珠集团丽珠制药厂，批准文号:国药准字H10900086）2袋，每天2次，餐前30 min口服。

治疗后8周复查胃镜、病理，评估症状改变，停药1个月后复查13C-呼气试验。治疗前后胃组织行PCNA、TGF-β1、RegI检测。胃镜下溃疡愈合者1年后再复查胃镜，观察其复发情况。

1.4.2 治疗组在对照组的基础上，加用“消、托、补”三步法中药汤剂。具体方药如下:第1周，采用“消法”汤剂:黄连3 g，吴茱萸3 g，黄芩10 g，白芍20 g，白及10 g，浙贝母15 g，蒲公英15 g，凤凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每剂水煎400 mL，分2次温服。每日1剂。第2-4周，采用“托法”汤剂:生黄芪30 g，当归10 g，党参15 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹参10 g，黄芩10 g，木香10 g，凤凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每剂水煎400 mL，分2次温服。每日1剂。第5-8周，采用“补法”汤剂:炙黄芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，当归10 g，党参15 g，焦白术15 g，木香10 g，炙甘草6 g，丹参10 g，川芎10 g，凤凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每剂水煎400 mL，分2次温服。每日1剂。

1.5 观察指标临床症状积分:采用计分法评价症状积分情况。主要症状（胃痛、胃脘胀满）按无、轻、中、重4级，分别计0、2、4、6分；次要症状（嘈杂、反酸、烧心、纳差）按照无、轻、中、重4级，分别计0、1、2、3分。PCNA、TGF-β1、RegI表达:使用免疫组化行胃组织PCNA、TGF-β1、RegI表达的检测。治疗前取胃组织中胃窦2块，溃疡边缘2块，治疗后胃组织取材与治疗前部位相同，胃组织用生理盐水冲洗后取样包埋，使用PCNA、TGF-β1、RegI免疫组化试剂盒（上海彩佑实业有限公司）检测，检测方法参见试剂盒说明书。胃溃疡复发情况:对胃镜下溃疡愈合者1年后复查胃镜，观察其复发情况。胃镜复查提示有溃疡，无论溃疡大小，均视为复发。

1.6 疗效判定标准［3］胃镜疗效判定标准:临床治愈:溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；显效:溃疡达愈合期（H2）；有效:溃疡达愈合期（H1）；无效:内镜检查无好转者。临床疗效判定标准:临床治愈:临床症状消失，胃镜复查提示溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，幽门螺旋杆菌根除。显效:临床的主要症状消失，胃镜复查提示溃疡处于愈合期（H2）或疤痕期，幽门螺旋杆菌根除。有效:临床症状较前减轻，胃镜复查提示溃疡处于愈合期（H1），幽门螺旋杆菌感染值较前减少。无效:症状、内镜及幽门螺旋杆菌检查无好转者。

治愈率＝（临床治愈+显效）/n×100%

1.7 统计学方法采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗组治愈率86.84%，对照组治愈率67.57%，经χ2分析，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较例

2.2 两组患者胃镜疗效比较治疗组治愈率92.11%，对照组治愈率81.08%，经χ2分析，两者疗效相当（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者幽门螺旋杆菌清除率比较治疗组幽门螺旋杆菌清除率86.49%，对照组清除率65.71%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者胃镜疗效比较例

表3 两组患者幽门螺旋杆菌清除率比较例

2.4 两组患者治疗前后临床症状积分比较治疗组在改善胃痛、反酸、纳差方面优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后临床症状积分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后临床症状积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别时间胃痛胃脘胀满嘈杂反酸烧心纳差对照组治疗前3.24±2.74 3.97±1.75 1.94±0.78 2.35±0.81 1.89±0.92 1.79±1.21治疗后1.98±2.23*2.37±2.47*1.38±1.25 1.71±1.28*1.25±1.26*1.49±1.23治疗组治疗前2.76±1.74 3.61±1.74 1.88±0.78 2.21±0.77 1.81±0.89 1.48±0.87治疗后0.86±1.24**# 1.48±1.99**1.01±1.21**0.91±1.14**# 0.75±1.08**0.88±1.21*#

2.5 两组患者治疗前后胃组织中PCNA、TGF-β1、RegI表达比较治疗组治疗后可以提高胃黏膜PCNA、RegI表达，降低TGF-β1表达（P＜0.01）。与对照组相比，更好地提高胃黏膜PCNA表达，降低TGF-β1表达（P＜0.05）。见表5、图1。

图1 两组患者治疗前后胃组织中PCNA、TGF-β1、RegI表达病理图

表5 两组患者治疗前后胃组织中PCNA、TGF-β1、RegI表达比较（±s）

表5 两组患者治疗前后胃组织中PCNA、TGF-β1、RegI表达比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

RegI对照组 治疗前1843.00±270.05 6634.42±562.12 2592.00±443组别时间PCNA TGF-β1.74治疗后3542.53±341.71**4559.74±451.26*5613.71±741.37**治疗组 治疗前1785.35±274.05 6882.51±577.45 2792.67±410.24治疗后7002.54.00±984.61**#2843.74±571.19**# 5723.96±712.63**

2.6 两组患者胃溃疡复发情况比较治疗组复发率5.71%，对照组复发率26.67%，经χ2分析，治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者胃溃疡复发情况比较例

3 讨论

胃溃疡主要为胃黏膜炎症、幽门螺旋杆菌感染造成的胃黏膜组织缺损、坏死性病变，病变可深达黏膜肌层［4］。临床上的主要症状为上腹部疼痛、胀满，疼痛往往以餐后为主，伴有反酸、烧心、嘈杂、纳差等症状。如不及时治疗，会出现严重的并发症，如上消化道出血、消化道穿孔、幽门梗阻等［5］，严重影响患者的工作和生活。自从质子泵抑制剂问世，胃溃疡的治愈率已明显提高［6］，大大减少了手术风险，但是仍有部分患者胃溃疡迁延不愈，或反复发作，易出现癌变［7］。故如何进一步提高治愈率，提高胃黏膜的修复及愈合质量，提高幽门螺旋杆菌的根除率成为消化界热门话题。

胃溃疡活动期的内镜表现主要为病变中心出现组织缺损，上覆盖黄白脓苔，周围黏膜充血红肿、糜烂，这与中医外科的疮疡极为相似，其病变在胃，故应称之为胃疡［8］。故笔者借鉴中医外科治疗疮疡“消、托、补”三步法，将传统外科与现代内镜学相结合，开展中医药三步疗法治疗胃溃疡。随着医学水平的不断发展，中医的诊断水平也在不断提高，胃镜可为中医四诊合参之延伸，不断补充和完善中医的诊断。胃溃疡在胃镜下可分为活动期、愈合期和疤痕期3个阶段［9］，通过其各阶段胃镜下的表现，采用中医辨证和辨病相结合的方法对溃疡进行分期分级，治疗上分别予“消、托、补”三步法。溃疡活动期注重消法，以清热解毒、护膜生肌为主；愈合期注重托法，以达托毒外出、理气通络之功；疤痕期以补为主，着重补益气血、健脾化瘀。

胃溃疡活动期辨证以胃热炽盛、邪毒内结为主，采用“消法”，拟清热解毒，护膜生肌方。方中黄芩、黄连清热泻火解毒，佐以吴茱萸温中制酸止痛，与黄连相配，一清一温，收相反相成之效；蒲公英清热解毒，消肿散结，浙贝母清热化湿制酸，现代研究表明蒲公英、浙贝母有较好的抗幽门螺旋杆菌作用［10-11］；白及收敛护膜，消肿生肌；白芍清热凉血，缓急止痛；凤凰衣、木蝴蝶是治疗胃溃疡的常用药对，功能和胃生肌，体现“护膜医疡”之功效［12］。笔者在治疗胃溃疡三期中均用此药对。诸药合用，达清热解毒、护膜生肌之效。

胃溃疡患者以中老年为主，不可长期使用苦寒药物［13-14］，且结合胃镜分期，一般7～10 d后胃溃疡会趋于愈合，故消法一般以1周为限。胃溃疡愈合期内镜表现主要为溃疡面明显缩小，脓苔基本消失，周围黏膜充血水肿减轻，周围黏膜出现皱襞集中。辨证以虚实夹杂、胃络不和为主，采用“托法”，拟托毒外出，理气通络方。方中重用生黄芪，益气固表，托毒生肌；党参健脾益气；当归补血活血止痛；黄芩清热化湿；赤芍、川芎、丹参活血化瘀、和络透毒，现代药理证实，赤芍、川芎、丹参可以改善胃黏膜的微循环，促进胃黏膜的血流屏障修复；木香理气和胃止痛，诸药合用，达托毒外出，理气通络之功［15-16］。胃溃疡疤痕期内镜表现主要为溃疡面消失，周围黏膜无充血水肿，形成红色或白色疤痕。辨证以气血亏虚，脾虚夹瘀为主，采用“补法”，拟补益气血，健脾化瘀方。方中易生黄芪为炙黄芪，加强补气生血之功效；桂枝温阳散寒，与黄芪协同，培本固元，鼓舞气血生长，促进黏膜愈合；焦白术、党参健脾益气补虚；当归、白芍活血补血以和血，丹参、川芎活血散瘀，改善胃黏膜的血流量，增强胃黏膜的屏障功能，诸药合用，达补益气血，健脾化瘀之功效。

降低胃溃疡复发率是降低胃癌发病率的重要手段，提高胃溃疡的愈合质量则尤为重要。1991年Tarnawski［17］提出了胃溃疡愈合概念，认为愈合不仅需要缺失的黏膜组织修复，更需要黏膜下组织的修复及血流量的恢复。研究证实，PCNA、TGF-β1、RegI在胃黏膜修复、维持胃黏膜完整性及提高溃疡愈合质量方面具有较大的意义。PCNA存在于细胞核内，是DNA多聚酶δ的一种助因子，可以直接参与胃黏膜细胞DNA复制，是胃黏膜细胞增殖的一种标志，能确切反映胃黏膜细胞的生长速度及状态，可以作为评价胃黏膜修复的可靠指标［18］。RegI在胃黏膜细胞的生长中扮演重要角色，该因子具有促进胃黏膜细胞再生、胃黏膜恢复的作用，可以促进胃腺体的良性增殖来修复胃黏膜，促进溃疡愈合，提高愈合质量［19］。TGF-β1可以通过促进大量纤维母细胞和平滑肌细胞的过度增殖来抑制上皮细胞的生长。研究表明，TGF-β1可以阻止胃部腺体的良性生长，使正常胃腺体慢慢破坏、甚至消失，从而影响胃黏膜的完整性，促进胃溃疡的发生，影响溃疡愈合的质量，故TGF-β1在胃溃疡的发生中起着重要的作用［20］。

本研究通过观察临床疗效、胃镜疗效、临床症状积分、幽门螺旋杆菌根除情况、胃溃疡复发率，并检测胃组织PCNA、TGF-β1、RegI的表达，表明“消、托、补”三步法可以较好地改善临床症状，促进溃疡面修复，提高黏膜的愈合质量，提高幽门螺旋杆菌的根除率，减少复发，临床疗效显著。