参芪消痞汤对慢性萎缩性胃炎癌前期病变患者肿瘤标志物及血清p53蛋白、MDA、GSH-Px的影响*

刘宇，杜小龙，王钢

重庆市中医院，重庆400021

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜已经发生萎缩性改变的慢性胃部病变，是消化系统常见疾病。1978年WHO将CAG列为胃癌前疾病，伴有肠上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）和（或）不典型增生（atypical hyperplasia，ATP）者癌变的风险大大提高，被视为胃癌前病变［1］。我国是胃癌高发国家，新发和死亡胃癌患者约占全世界40%，且发病具有年轻化的趋势［2］，积极有效的早期防治对降低胃癌发病率和病死率具有重要意义。通过阻止甚至逆转IM或ATP等病理改变的二级预防一直是研究的热点与难点。而中医“未病先防”和“既病防变”的观念十分契合CAG癌前病变的防治理念［3］。本研究在常规诊疗方案的基础上，采用自拟参芪消痞汤治疗CAG癌前病变，观察其对肿瘤标志物及血清p53蛋白、丙二醛（monochrome display adapter，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathion peroxidase，GSH-Px）的影响，探讨其可能的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年8月至2019年6月重庆市中医院收治的CAG患者78例，经伦理委员会批准后按照随机数字表法随机分为试验组39例与对照组39例。试验组男22例，女17例；年龄25～68（56.41±6.72）岁；病程3个月～5（1.85±0.31）年；慢性炎症程度:轻度14例，中度19例，重度6例；腺体萎缩程度:轻度10例，中度21例，重度8例。对照组男21例，女18例；年龄27～70（55.90±7.25）岁；病程5个月～4（1.78±0.35）年；慢性炎症程度:轻度13例，中度18例，重度8例；腺体萎缩程度:轻度11例，中度19例，重度9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准及病理分级标准

1.2.1 西医诊断标准参考《内科学》［4］第9版和《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［5］CAG相关诊断标准。①临床表现:多无特异性症状和明显体征，可见上腹部不适、疼痛、饱胀等，部分患者有胃食管反流或胆汁反流表现；②幽门螺杆菌感染:13C尿素呼吸试验阳性；③胃镜检查:黏膜色泽变淡，表现为红白相间、以红为主，皱襞变细且平坦，黏膜变薄，有时可见黏膜血管纹，黏膜呈颗粒状或结节状；④病理检查:固有腺体萎缩或肠化。

1.2.2 中医诊断标准参考《中药新药临床指导原则（试行）》［6］和《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［7］CAG脾胃虚弱证。①主症:胃脘胀满或隐痛，胃部喜热喜按；②次症:神倦乏力，气短懒言，纳呆，大便多溏，舌质淡，脉沉细。

1.2.3 病理组织学分级标准①黏膜慢性炎症:轻度:黏膜浅层可见少量炎细胞，范围＜1/3；中度:1/3≤炎细胞范围超过黏膜层＜2/3；重度:炎细胞范围≥2/3，占据黏膜全层。②固有腺体萎缩:轻度:萎缩腺体＜1/3；中度:1/3≤萎缩腺体＜2/3；重度:腺体完全消失或萎缩≥2/3。③IM:轻度:肠化区占上皮总面积＜1/3；中度:1/3≤肠化区占上皮总面积＜2/3；重度:肠化区占上皮总面积≥2/3。④ATP:细胞核略微增大，腺管轻度增生，管腔形态稍不规则，排列紊乱；中度:细胞核增大，可见明显细胞不典型增生，管腔形态不规则，深部可见囊状扩张腺管；重度:细胞核增大，明显黏膜结构和细胞异型，腺管结构紊乱，形态不规则［5］。

1.3 病例纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合CAG诊断标准和中医证候诊断标准，辨证为脾胃虚弱证；②伴有IM和（或）轻、中度ATP；③年龄18岁以上；④患者签署知情同意书［6］。

1.3.2 排除标准①胃部手术史或伴有消化性溃疡等其他消化系统器质性病变；②疑似胃癌或其他恶性肿瘤；③伴有心、脑、肝、肾、造血系统严重疾病或精神疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤过敏体质［7］。

1.4 治疗方法所有患者均健康规律饮食，多食用新鲜蔬果和优质蛋白质，降低油腻、辛辣等重口味食物的摄入，并给予叶酸、β-胡萝卜素等补充治疗。

对照组给予幽门螺杆菌四联根除治疗:阿莫西林（广州白云山制药股份有限公司，国药准字H44021518），每次0.5 g，每天3次；呋喃唑酮（山西云鹏制药有限公司，国药准字H14023937），每次0.1 g，每天3次；奥美拉唑（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20033444），每次20 mg，每天2次；枸橼酸铋钾（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10920098），每次0.3 g，每天3次。抗生素治疗2周，奥美拉唑、枸橼酸铋钾连续治疗3个月。

观察组在对照组基础上联合参芪消痞汤:黄芪20 g，党参15 g，半夏、白术、厚朴、枳实、木香、柴胡、白花蛇舌草各10 g，草豆蔻、甘草各6 g；随症加减:胃脘怕冷严重者加肉桂、良姜，食后腹胀者加佛手，大便稀溏严重者加炒扁豆、炒薏苡仁，纳呆严重者加鸡内金。以上中药来源于本院药房。每日1剂，水煎至200 mL，分早晚两次服用。1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5 观察指标治疗前后分别采集空腹静脉血，离心分离15 min后分离血清，-20℃下低温保存待测；酶联免疫吸附法检测血清p53蛋白的水平，按照试剂盒说明书测定吸光度（OD）值（405 nm），计算样品浓度；比色法检测血清GSH-Px水平，硫代巴比妥酸法检测血清MDA水平；采用电化学发光法检测人癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）72-4、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）。仪器为罗氏Cedex Bio多参数生化分析仪、罗氏Cobase411电化学发光检测仪均购自瑞士罗氏集团；人p53酶联免疫吸附试剂盒购自上海一基实业有限公司，GSH-Px、MDA测定试剂盒购自南京建成生物工程研究所，IL-8、CEA、CA72-4试剂盒购自北京利米生物科技有限公司。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 中医证候疗效判定标准所有中医症状参考《中药新药临床指导原则（试行）》［6］，均按照无、轻、中、重分为4级，胃脘胀满或隐痛，胃部喜热喜按等主症记0分、2分、4分、6分，神倦乏力，气短懒言，纳呆，大便多溏，舌质淡，脉沉细等次症记0分、1分、2分、3分，所有症状得分相加即为中医证候积分。①痊愈:症状基本消失，体征基本消退，疗效指数≥95%；②显效；症状、体征改善明显，70%≤疗效指数＜95%；③有效:症状、体征好转，30%≤疗效指数＜70%；④无效:未达到有效标准或加重。

疗效指数＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前×100%

1.6.2 临床疗效判定标准参考病理组织学分期标准拟定以下西医临床疗效标准。①痊愈:胃镜复查提示黏膜慢性炎症达到轻度，病理组织学检查提示固有腺体萎缩、IM、ATP等恢复正常；②显效:胃镜复查提示黏膜慢性炎症显著改善，病理组织学检查提示腺体萎缩、IM、ATP减轻2个层级；③有效:胃镜复查提示黏膜病灶缩小超过1/2，病理组织学检查提示腺体萎缩、IM、ATP减轻1个层级以上；④无效:未达到有效标准或加重［5］。

有效率＝（痊愈+显效+有效）/n×100%

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，不同组间比较采用独立样本t检验，同组比较采用配对t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CEA、CA72-4、IL-8水平比较治疗前，两组患者血清CEA、CA72-4、IL-8水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清CEA、CA72-4、IL-8水平均明显降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后肿瘤标志物水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肿瘤标志物水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别n CEA（ρ/μg·L-1）-1 CA72-4/kU·L IL-8（ρ/ng·L-1）治疗前治疗后对照组39 3.38±0.64 2.67±0.54*6.24±0.79 5.48±0.69*11.34±3.05 5.56±1.31治疗前治疗后治疗前治疗后*试验组39 3.25±0.67 2.32±0.52*6.31±0.85 4.85±0.72*10.75±2.83 4.73±1.22*t值0.876 2.916 0.377 3.945 0.886 2.896 P值0.192 0.002 0.353 0.000 0.189 0.002

2.2 两组患者治疗前后血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比较治疗前两组患者血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者血清p53蛋白、MDA明显降低，GSH-Px明显升高，且试验组p53蛋白、MDA低于对照组，GSH-Px高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后，两组患者中医证候积分均明显降低，且试验组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者治疗前后血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血清p53蛋白、MDA、GSH-Px水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别n p53蛋白（ρ/μg·L-1）MDA（c/μmol·L-1）-1 GSH-Px/IU·L治疗前治疗后对照组39 73.81±11.86 26.38±6.25*5.47±1.41 4.22±0.81*40.35±5.83 75.74±11.53治疗前治疗后治疗前治疗后*试验组39 70.64±10.91 22.85±5.48*5.26±1.35 3.51±0.74*38.74±5.41 82.57±10.38*t值1.228 2.652 0.672 4.041 1.264 2.749 P值0.112 0.005 0.252 0.000 0.105 0.004

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

时间胃脘胀满或隐痛胃部喜热喜按神倦乏力气短懒言纳呆大便多溏舌质淡脉沉细总计对照组39 治疗前3.72±0.46 3.33±0.41 2.03±0.36 1.97±0.34 1.7组别n 9±0.29 1.77±0.31 1.67±0.24 16.28±2.51 39 治疗后1.62±0.25*1.31±0.32*1.28±0.30*1.36±0.29*1.08±0.27*1.05±0.26*1.31±0.30*9.01±2.15*试验组39 治疗前3.54±0.42 3.18±0.39 1.85±0.31 2.08±0.29 1.64±0.25 1.92±0.31 1.79±0.27 16.00±2.24 39 治疗后1.26±0.22*#1.08±0.19*#0.97±0.21*#1.08±0.24*#0.90±0.27*#0.95±0.18*#1.15±0.24*#7.39±1.73*#

2.4 两组患者中医证候疗效比较试验组中医证候有效率为92.31%，对照组中医证候有效率为87.18%，两组比较，差异有统计学意义（Z＝2.176，P＝0.032）。见表4。

表4 两组患者中医证候疗效比较（±s）

表4 两组患者中医证候疗效比较（±s）

/%对照组组别n痊愈显效有效无效有效率39 6 13 15 5 87.18试验组39 11 18 7 3 92.31 Z值2.176 P值0.032

2.5 两组患者临床疗效比较试验组临床疗效有效率为89.74%，对照组临床疗效有效率为74.36%，差异有统计学意义（Z ＝2.259，P ＝0.026）。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较例

3 讨论

CAG是胃黏膜表面在多种致病因素的长期刺激下发生损伤，导致固有腺体萎缩而形成的，易伴发IM和（或）ATP，是常见的消化道疾病［8］。一般认为，胃癌的演变过程为胃黏膜（正常）→慢性胃炎→CAG→肠腺化生→不典型增生→胃癌［9］。CAG向胃癌转变是一个循序渐进的过程，尤其在初期低级别病变具有一定逆转的可能。因此，尽早进行干预，实施积极有效的药物治疗，阻止胃黏膜进一步萎缩，预防疾病恶化是十分必要的。当前研究认为，CAG在发生发展过程中受到多种因素的影响，除去幽门螺旋杆菌感染的主要原因，还与不良饮食习惯、自身免疫异常、年龄、遗传等因素有关［10］。常规西医治疗尚缺乏有效药物治疗该病，一般以清除幽门螺旋杆菌感染的对症治疗为主。本研究中对照组采用阿莫西林、呋喃唑酮、奥美拉唑、枸橼酸铋钾四联疗法，但临床疗效未达到理想状态，无法从根本上逆转胃黏膜病变，且存在一定的不良反应。有研究证实，中医药在CAG的治疗中发挥了巨大的作用，在缓解症状的同时还能在一定程度上阻断癌变进程［11］。

CAG属中医“胃脘痛”“痞满”等范畴，多与情志不舒、饮食失节、脏腑功能失调相关［12］。气机升降失调，胆汁上逆于胃，胃失和降，则瘀痰郁结，积而为毒。该病病程绵长，临床表现为本虚标实、虚实夹杂之证，初期以实为主，后期虚多实少，脾胃虚弱为本，气机阻滞、血瘀毒结为标［13］。治疗该病当以滋阴健脾、益气活血为原则。参芪消痞汤中党参补中益气、健脾益肺，主治脾胃虚弱、食少倦怠；黄芪补气固表、托毒排脓；二者共为君药，可温中健脾、理气和胃。臣以半夏燥湿化痰、消痞散结；白术健脾益气、利水燥湿；厚朴燥湿消痰、下气除满；枳实破气消积、化痰散痞。佐以木香行气止痛、健脾消食；白花蛇舌草清热解毒、活血止痛；柴胡和解表里、疏肝解郁；草豆蔻燥湿行气、温中止呕。甘草为使，补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药。

研究证实，抑癌基因与氧自由基作用在CAG病理损伤中具有重要作用［9］。氧自由基作用主要体现在对胃黏膜的损伤方面，其过度反应会刺激毒素生成，损伤胃黏膜。MDA是脂质过氧化的代谢产物，与其他物质相结合会进一步加重胃黏膜的损伤。检测MDA水平可以从侧面反映患者病理损伤情况，对评价预后具有重要的参考价值［14］。GSH-Px是清除自由基的重要酶类物质，一般情况下其在胃壁内的活性很高，可以保护细胞免受自由基的侵害。GSH-Px的水平下降导致机体对抗自由基的能力下降，预示胃黏膜损伤的进一步加剧［15］。本研究中，两组患者血清MDA水平异常升高，GSH-Px水平异常降低，证实MDA、GSH-Px在CAG发生过程中发挥了作用。治疗后两组MDA水平明显降低，GSH-Px水平明显升高（P＜0.05）。试验组MDA低于对照组，GSH-Px高于对照组（P＜0.05），提示参芪消痞汤能够纠正机体炎症反应及氧化损伤，有利于胃黏膜的修复。p53蛋白是一种抑癌基因，其在细胞周期与细胞凋亡的调控过程中具有重要作用。有研究显示，p53蛋白在胃癌前病变及胃癌中均呈阳性表达，p53蛋白表达水平的检测评估CAG疾病的分化程度与预后有着重要的参考价值［16］。本研究显示，治疗后试验组血清p53蛋白水平低于对照组（P＜0.05），提示参芪消痞汤治疗CAG的作用机制可能是调节p53蛋白表达水平，抑制过度增殖。

肿瘤标志物是指在肿瘤增殖过程中由肿瘤细胞释放、合成或宿主对癌类反应性的激素、抗原或酶等各种代谢产物。CEA常被用于胃、食管等消化道恶性肿瘤的检测、诊断、预后评价等；CA72-4则对胃癌的诊断具有很高的特异度和敏感度。二者联合检测能进一步提高胃癌诊断的准确率。在CAG癌前病变中检测CEA、CA72-4水平能够更好地预测患者癌变的风险。IL-8是炎症致癌的主要炎性因子，在胃癌的发生发展过程中发挥巨大作用，可作为胃癌标志性的肿瘤标志物［17］。幽门螺杆菌感染使得IL-8水平显著升高，从而促进其他炎性反应因子合成和释放，加重炎症反应。本研究显示，治疗后试验组血清CEA、CA72-4、IL-8水平均明显低于对照组（P＜0.05），提示参芪消痞汤治疗CAG能下调肿瘤标志物的表达，降低癌变的风险。

综上所述，参芪消痞汤治疗CAG癌前病变患者临床疗效显著，能纠正氧化损伤，提高临床疗效，且能显著降低肿瘤标志物和p53蛋白的水平。