两种三联疗法治疗儿童消化性溃疡的临床研究

程 蓉，陈苗苗，吴 成

(安徽省儿童医院，安徽 合肥 230001)

消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指由多种因素导致的胃肠黏膜及深层组织发生局限性病理性缺损的一种疾病，其缺损深度可达甚至穿透黏膜肌层。目前已证实，胃酸及胃蛋白酶的侵蚀作用、胃肠黏膜防御功能减弱、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染等因素是导致PU发病的重要诱因，其中以Hp感染最为普遍。文献资料显示在所有的PU患者中80%与Hp感染密切相关[1]。根除Hp成为绝大多数PU患者治疗的核心环节，以更有效地促进溃疡愈合并减少复发。既往认为儿童PU发病颇为少见，然而随着近年来人们生活习惯和环境的改变及胃镜检查在儿科的不断推广应用，儿童PU病例正呈逐年增多趋势，国内发病率已明显高出欧美国家[2]。从某种意义而言，儿童PU的治疗较成人PU更为紧要，因其病情迁延不仅可影响患儿的生长发育，而且可能导致其成人后消化系统患病率的增加[3]。尽管目前已有关于四联疗法治疗儿童PU的少数报道，但多种方案的三联疗法仍占主导地位，合理选择三联疗法的药物组成仍是消化科医师关注的重点和热点[4-5]。目前，克拉霉素+阿莫西林+质子泵抑制剂(奥美拉唑)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁)的三联疗法最被推崇，本文对147例PU患儿的临床资料进行回顾分析，比较了两种三联疗法治疗儿童PU的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年3月至2017年2月安徽省儿童医院收治的147例PU患儿作为研究对象，所有患儿均接受内镜检查确诊，另经快速尿素酶实验和13C尿素呼吸实验测试Hp结果均显示为阳性，临床症状主要包括不同程度食欲减退、中上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐等。参与本研究所有患儿的监护人均知情同意参加本研究。排除：①合并有胃肠道手术史者；②合并幽门梗阻穿孔者；③近期(1个月内)接受过抗生素、质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)及H2受体拮抗剂等相关药物治疗者；④合并严重心、肝、肾疾病及血液系统疾病者。

按治疗方案的不同将147例患儿分为对照组(69例)和观察组(78例)。对照组中男41例，女28例；年龄为2～6岁，平均(3.38±0.41)岁；病程为3～14个月，平均(11.63±1.85)个月；胃溃疡24例，十二指肠溃疡32例，复合溃疡13例；溃疡直径为0.4～1.7cm，平均(0.90±0.49)cm。观察组中男45例，女33例；年龄为2～6岁，平均(3.42±0.39)岁；病程为3～13个月，平均(10.83±2.02)个月；胃溃疡29例，十二指肠溃疡35例，复合溃疡14例；溃疡直径为0.5～1.8cm，平均(0.92±0.68)cm。两组患儿的性别构成、年龄、病程、溃疡部位与直径等基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2治疗方法

两组患儿均进行合理饮食指导及调整。观察组采用奥美拉唑(国药准字：H20123044，20mg/支)+克拉霉素片(国药准字：H20113301，250mg/片)+阿莫西林(国药准字：H20133088，250mg/粒)进行治疗，奥美拉唑按0.7～1.0mg/kg配100mL 0.9%氯化钠溶液行静脉滴注，每日1次，连用3天后转为口服，每日1次，每次0.7～1.0mg；克拉霉素片口服，每日2次，15～20mg·kg-1·d-1；阿莫西林口服，每日2次，50mg·kg-1·d-1。对照组采用雷尼替丁(国药准字号：H50020274，50mg/支)+克拉霉素片+阿莫西林进行治疗，雷尼替丁按2～4mg/kg配100mL 0.9%氯化钠溶液行静脉滴注，每日1次，连用3天后转为口服，每日1次，每次3mg；克拉霉素片和阿莫西林用法用量同观察组。两组患儿抗生素治疗时间为2周，后继续给予2周的抗酸分泌治疗，总疗程为4周。

1.3观察指标

①临床疗效：根据患儿治疗后食欲、腹痛腹胀、反酸、嗳气、呕吐等临床症状的改善情况及内镜复查溃疡面的愈合情况进行判定，治愈为临床症状完全消失，溃疡面愈合，或有瘢痕形成；有效为临床症状有一定程度减轻，溃疡面愈合不低于50%；无效为临床症状未减轻甚至加重，溃疡面未见明显缩小甚至扩大。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%；溃疡愈合率=溃疡面完全愈合例数/总例数×100%。②Hp根除率：同时进行快速尿素酶实验和13C尿素呼吸实验两项检测，检测结果均显示为Hp阴性即可判定为Hp根除。③检测治疗前后血清细胞因子白介素(interleukin，IL)-2和IL-6的水平：均采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)进行测定，严格按试剂盒说明操作。④不良反应：包括轻度腹泻、便秘、口干、皮疹、头痛等。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患儿临床疗效的比较

观察组的总有效率和治愈率分别显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

2.2两组患儿Hp根除率的比较

观察组Hp根除率为93.59%(73/78)，对照组Hp根除率为73.91%(51/69)，观察组Hp根除率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.744，P=0.001)。

表1 两组患儿临床疗效的比较结果[n(%)]

2.3两组患儿治疗前后血清细胞因子IL-2和IL-6水平的比较

治疗前两组的血清IL-2和IL-6水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后IL-2均显著升高，IL-6均显著降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗后观察组与对照组比较，观察组IL-2升高更明显，而IL-6下降更明显，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后血清IL-2和IL-6水平的比较结果

2.4两组患儿治疗期间不良反应发生情况

观察组在治疗期间不良反应发生率为8.97%(7/78)，低于对照组的13.04%(9/69)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗期间的不良反应发生情况的比较结果(n)

3讨论

3.1儿童Hp的感染状况

随着消化内镜在儿科领域应用的不断推广，儿童PU的临床检出率也随之增高，当前儿童PU已成为儿童消化系统常见的疾病之一。Hp为一种微需氧型呈螺旋弯曲状的革兰氏阴性菌。调查显示，我国人群的Hp感染率高达40%～88%[6]。Hp感染是儿童PU的主要致病因素，PU患儿的Hp检出率达85%～100%[7]，超过25%的Hp感染患儿会发生PU[8]。儿童因Hp感染导致的PU若不能获得有效根治，患儿或将终身带菌。成年Hp感染患者中有超过50%可追溯到儿童期[9-10]。因此，儿童PU应引起儿科临床医师的高度重视。

3.2基于质子泵抑制剂的三联疗法具有更好的临床疗效

目前，临床尚不能通过单一药物来达到根除Hp的目的，三联疗法是当前临床治疗合并Hp感染PU的主流方案[11-13]。本研究结果显示，观察组的总有效率和治愈率分别为96.15%、73.08%，临床疗效显著优于对照组。目前多数学者一致认为，各种抗Hp的药物在胃内pH值低于3的情况下难以发挥最大药效，维持胃内pH值大于4且持续17小时以上方能对Hp产生明显抑制效果[14]。因此，抑制胃酸分泌以升高胃内pH值对彻底清除Hp尤为关键。奥美拉唑为第一代质子泵抑制剂，本身即具一定抗菌效果；更重要的是可通过与H+-K+-ATP酶发生结合来抑制H+-K+-ATP酶活性，从而大大减少胃酸分泌量，与其他抗菌药物协同提高对Hp的清除效率[15-16]。另外，奥美拉唑的持续作用时间可达24小时。本研究观察组的Hp根除率为93.59%(73/78)，对照组为73.91%(51/69)，观察组明显优于对照组(P=0.001)，证实了质子泵抑制剂对Hp的清除效率。雷尼替丁是临床最常用的H2受体拮抗剂，其抑制胃酸的功效主要来源于对壁细胞表面组胺受体的阻断作用，机制相对单一，而且有效时间8小时左右，故抑酸效果与持续时间均不及奥美拉唑。

本研究结果显示两组患儿在治疗期间均未出现严重不良反应。观察组在治疗期间的不良反应发生率为8.97%(7/78)，低于对照组的13.04%(9/69)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3基于质子泵抑制剂的三联疗法对患儿细胞因子的改善更显著

近年来，大量研究表明Hp感染后细胞因子在PU发病中扮演着重要角色[17-18]。IL-2是T细胞产生的一种细胞免疫调节因子，是机体免疫调节网络中的核心物质。有文献报道，胃溃疡大鼠IL-2水平低下，经治疗后IL-2水平明显升高[19]。本研究显示，治疗前两组患儿的血清IL-2均处于相对较低水平。PU患者存在细胞免疫功能下降，T细胞的增殖、分化受抑制，导致产生IL-2能力和对IL-2水平的反应性有不同程度降低。关于IL-6与PU的关系，有研究认为PU患者机体受到Hp的侵害，促使炎症反应进一步发展，激发了单核细胞产生大量的IL-6，从而导致血清中IL-6水平的增高[20]；另外PU患者伴有细胞免疫功能紊乱、T或B淋巴细胞比例失衡，也能促使血清IL-6水平的升高[21]。本研究结果显示，治疗后两组患儿的血清IL-2水平均显著升高，血清IL-6水平均显著降低。同时，治疗后观察组两项指标的改善程度均较对照组更显著(均P<0.05)，也进一步证明了质子泵抑制剂对Hp的清除效果较H2受体拮抗剂更为理想。

综上所述，与H2受体拮抗剂的三联疗法比较，基于质子泵抑制剂的三联疗法治疗儿童PU的临床疗效更为理想，不仅能显著提高Hp根除率并改善细胞因子水平，而且用药安全性有保障，更具临床推广价值。