排卵障碍性异常子宫出血1例诊疗分析

孙淑红

(承德市妇幼保健院妇科，承德 067000)

异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血[1-2]。病因学上，目前国内外均采用国际妇产科联盟(FIGO)推荐的PALM-COEIN系统，将异常子宫出血分结构性因素及非结构性因素共9大类，其中排卵障碍所导致的异常子宫出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)最为常见，约占AUB的50%[3]。AUB-O常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可以因多囊卵巢综合征、肥胖、高泌乳素血症、甲状腺疾病等引起，其发病机制主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能异常。青春期女性初潮后约需1.5～6年(平均4.2年)HPO轴方能建立正常并形成规律的月经周期[4]。现报道一例患者初潮7年尚未建立正常月经，经手术结合内分泌治疗后，患者恢复规律月经周期并排卵受孕的病例。

一、病史摘要

患者女性，19岁，主因“月经异常7年，持续阴道流血1个月”于2019年7月15日就诊于承德市妇幼保健院。

患者初潮年龄13岁，月经周期15～20 d/60～90 d，经量中等，伴经间期出血，无痛经。末次月经(LMP)2019年6月15日，阴道流血持续时间长且出血量无减少趋势，患者于2019年7月5日就诊当地诊所，予止血及调经(中药汤剂)治疗10 d，阴道流血仍无减少，伴头晕乏力，于2019年7月15日就诊我院。自发病以来，患者无腹痛，食欲正常，二便正常。

患者既往体健。无吸烟史、手术史、外伤及输血史；无药物及食物过敏史。未婚，性生活史1年。家族史无特殊。多年来体重无骤增骤减，无有毒有害物质接触史。

体格检查：轻度贫血貌，体重指数(BMI)17 kg/m2；无痤疮及多毛，甲状腺无肿大，乳头无溢液；外阴发育正常。阴道流血来自宫腔，宫颈光滑，未见占位及出血；子宫及双侧附件未查及异常。

辅助检查：2019年7月15日血β-HCG<1 U/L；血红蛋白92 g/L；白细胞及中性粒细胞正常，血小板正常；凝血六项正常。妇科超声提示子宫内膜增厚(24 mm)，内见数个不规则无回声，较大者6 mm×4 mm；激素六项：P 1.049 nmol/L、E2145.9 pmol/L、PRL 27.5 nmol/L、FSH 4.12 U/L、LH 7.94 U/L、T 3.47 nmol/L；甲状腺功能检查正常；宫腔镜检查见子宫内膜整体增厚，子宫内膜息肉多发。

诊断：异常子宫出血——排卵障碍性(AUB-O)，异常子宫出血——子宫内膜息肉(AUB-P)，轻度贫血。

治疗及结局：2019年7月21日行宫腔镜子宫内膜息肉电切+子宫内膜吸刮术，宫腔形态恢复正常。术后病理回报：子宫内膜呈不规则增生，部分腺体囊状扩张，伴多发子宫内膜息肉形成，息肉内腺体增生明显。月经后半期予地屈孕酮10 mg，2次/d，每月口服14 d；3个月复查。术后3个月内月经规律，无异常出血。术后第4月复查妇科超声提示子宫内膜厚度 6 mm；宫腔镜检查：宫腔形态正常，子宫内膜平整，双侧输卵管开口均可见，右前壁近宫底可见单发息肉，直径约0.8 cm。嘱继续原方案地屈孕酮口服3个月再次复查。术后第4个月口服地屈孕酮14 d停药后无药物撤退性出血，停经长达2个月，遂更改方案为屈螺酮炔雌醇(Ⅱ)共3个月，第2个月开始月经周期规律；用药3个月后行宫腔镜检查：息肉消失，内膜平整。停药后32 d因月经延期查血HCG提示早孕，停药41 d妇科超声提示宫内早孕。

二、讨论

AUB-O是排除性诊断，在除外所有引起异常子宫出血的器质性疾病后方能诊断AUB-O。该例患者宫腔镜检查及术后病理检查均提示存在子宫内膜息肉(AUB-P)及子宫内膜增生，从出血模式上也符合AUB-O。术后去除子宫内膜息肉后再次出现月经周期不规律，也验证了这一点。也正是长期的排卵障碍导致子宫内膜缺乏孕激素保护，进而形成子宫内膜息肉。所以，该例患者在诊断AUB-P的同时，诊断了AUB-O。某种意义上讲，AUB-P是长期的AUB-O导致的结果之一。

对于年轻患者，AUB-O主要是HPO轴尚不成熟，口服短效避孕药(COC)能直接作用于HPO轴，建立规律月经周期。有文献报道含屈螺酮短效避孕药有助于建立规律月经周期，改善排卵异常[5-6]，使用含屈螺酮COC一年，96.4%的女性拥有规律的撤退性出血，经间期出血仅2.3%[5]，为女性建立规律月经周期，改善排卵异常。本病例的治疗结局与文献报道一致。对于用药时间的选择，需要结合患者的生育要求，一般建议至少口服3个月以上，不建议间断用药、反复重启。

关于COC停药后排卵恢复情况，有文献报道含屈螺酮COC停药后3个月排卵率恢复至20%，停药6个月排卵率恢复至57.5%[7]。有一项对照、前瞻性、非干预性队列研究[8]，纳入7个欧洲国家的59 510例临床实践中使用含有屈螺酮或其他孕激素的COC使用者，探究使用COC是否会在短期和长期内对妇女的受孕能力产生影响，结果显示，使用COC不会对停药后的初始妊娠率和1年妊娠率产生负面影响，停药1个周期即可妊娠。本例患者含屈螺酮COC停药后也快速恢复正常排卵并妊娠。也有文献报道，使用COC时间越长，停药后获得的生育能力越高[9]。

对于青春期及生育期的AUB-O患者，大多数都能通过药物取得良好的治疗效果。无论急性AUB-O还是慢性AUB-O，无论是止血还是调整周期长期管理，COC都是首选。治疗前需要结合患者年龄、生育要求、用药禁忌情况等综合考虑，制定个体化的治疗方案。

专家点评(马晓欣)：该病例内容完整，有可借鉴性，诊疗路径清晰，指南与临床相结合，具有分享的亮点。该病例根据患者的病史、查体以及辅助检查初步诊断为AUB-P、AUB-O和轻度贫血，选择的治疗方案是手术+药物调整月经周期，在选择何种药物时，选手也给出了自己的诊疗思路，让人信服。在治疗效果方面，术后给予3个月的地屈孕酮进行管理，效果并不理想，患者再次出现月经不规律以及宫腔镜检查发现子宫内膜息肉、改用屈螺酮炔雌醇(Ⅱ)片3个月后，患者月经渐规律、且停药后很快受孕，得到了让人满意的结果。

由于排卵障碍造成的异常子宫出血往往合并有多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常及高泌乳素血症，诊断上需要考虑是否合并这些疾病。该病例报告充分地注意到了这些方面的排除诊断。